ECZEMA

L’eczéma est une pathologie courante atopique ou causée par le contact avec une substance allergène. 
Selon la Société française de dermatologie, l’eczéma atopique touche en Europe environ 10 à 15% des enfants et 4% des adultes. Sa fréquence a augmenté au cours des dernières décennies, surtout dans les pays occidentaux à niveau de vie élevé. Il commence très tôt chez le nourrisson, souvent dès l’âge de 3 mois et on estime que pour plus de 50% des patients, voire 70%, un parent du premier degré est également atteint. En plus des désagréments causés par la maladie, certaines complications peuvent apparaître lors des phases de poussées comme des infections cutanées bactériennes ou virales. 
L’eczéma de contact touche quant à lui 15 à 20 % de la population en Europe. De nombreux traitements existent pour soulager les symptômes de l’eczéma, principalement à base de cortisone et la recherche ne cesse d’innover, notamment pour trouver de nouveaux médicaments présentant moins d’effets secondaires.

1. DEFINITION
Il existe deux grands types d’eczéma, la dermatite atopique (eczéma constitutionnel) et l’eczéma de contact. 
La dermatite atopique est une maladie cutanée chronique. Inflammatoire et prurigineuse, elle évolue par poussées et touche principalement les nourrissons et les enfants pour disparaitre le plus souvent avant l’adolescence. L’atopie est une prédisposition génétique à sécréter des quantités élevées d’immunoglobuline E (IgE) en réponse aux atopènes (allergènes). En plus de produire de l’asthme, des rhinites, des conjonctivites ou des allergies alimentaires, l’atopie entraine de l’eczéma. Cette forme d’eczéma se développe en deux temps, avec une première phase de sensibilisation se produisant dans l’enfance, pendant laquelle les allergènes vont entrer en contact avec l’organisme par pénétration cutanée, mais aussi, par les voies respiratoires ou digestives. La deuxième phase est l’expression de l’eczéma. 
L’eczéma de contact est une sensibilisation à une substance allergène. Elle entraine une plaque d’eczéma localisée évoluant vers une forme généralisée lors de contacts répétés avec la substance allergène.

2. CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE
La dermatite atopique
Deux grands facteurs sont en cause : un facteur génétique d’une part et immunologique, d’autre part. 
La prédisposition génétique est à l’origine d’une barrière cutanée anormale. La sécheresse cutanée ne permet plus à la peau de jouer son rôle de barrière protectrice et celle-ci devient perméable aux allergènes. Une hygiène excessive de la peau accentue parfois le problème. 
Les patients atopiques présentent une hyper-réactivité immunitaire. Le terrain allergique favorise une hypersensibilité aux allergènes présents dans l’environnement : acariens, poils d’animaux, pollens... 
Le stress ou les conflits psychoaffectifs constituent des facteurs aggravants.

L’eczéma de contact
Une exposition répétée de la peau à des agents irritants ou allergènes peut créer une hypersensibilité et détruire la barrière protectrice cutanée. La réaction allergique survient en deux phases. Lors du premier contact (phase d’induction), l’allergène va pénétrer la peau et la sensibiliser. Des lymphocytes gardent alors en mémoire l’allergène. Lors d’un contact ultérieur avec une peau déjà sensibilisée (phase de révélation), l’allergène gardé en mémoire est reconnu et les symptômes de l’eczéma réapparaissent. Les agents  allergènes sont nombreux : savons, solutions antibactériennes, détergents, solvants, lubrifiants, agents de refroidissement, colorants textiles, fibre de verre, produits alimentaires, métaux et plastiques. Les allergènes de contact les plus fréquents sont les métaux (notamment le nickel), les parfums et les conservateurs. Certaines professions sont davantage concernées : coiffeurs, esthéticiennes, professions de santé, jardiniers, métiers du bâtiment. 
Certains allergènes n’induisent un eczéma de contact qu’après irradiation par les rayons ultraviolets : on parle alors de photoallergie.

3. SYMPTOMES
La dermatite atopique
Les symptômes les plus courants sont :
- De fortes démangeaisons (prurit). Elles sont souvent localisées au niveau du visage, du cou, des plis du coude, des poignets et de l’arrière des genoux. Chez le nourrisson cela engendre des troubles du sommeil, une agitation. Le nourrisson se frotte les joues contre les draps et les vêtements. Chez l’enfant plus grand et l’adulte, le grattage intense provoque des écorchures de la peau ;
- Des lésions cutanées. Les lésions et irritations de la peau provoquent des plaques érythémateuses surélevées donnant à la peau un aspect rugueux et œdématié avec présence de fines vésicules. Lorsque ces vésicules se rompent à cause du frottement, des suintements qui évoluent en croûtes apparaissent ;
- Une sécheresse de la peau en dehors des zones atteintes. Quand l’inflammation devient chronique la peau s’épaissie ; on dit qu’elle se « lichénifie ».

L’eczéma de contact
Les symptômes sont similaires à ceux de l’eczéma atopique. En revanche, la localisation des plaques et des rougeurs se situera à l’endroit du contact de la peau avec la substance allergène. Par exemple, dans le cas d’une allergie au nickel, souvent provoquée par le port de bijoux fantaisie, les plaques siégeront au niveau du cou, du poignet ou du lobe des oreilles. Alors que pour une allergie de contact à une crème cosmétique, la localisation sera différente (visage, mains…).
Si la peau est constamment en contact avec l’allergène, les plaques irrégulières sont plus épaisses et la peau sera fissurée. L’eczéma de contact peut alors devenir chronique.

4. TRAITEMENTS 
Le traitement de l’eczéma de contact repose dans un premier temps, sur l’identification de l’allergène responsable afin d’éliminer tout contact avec lui. Une pommade ou crème à base de cortisone à appliquer localement peut être prescrite, jusqu’à guérison. En cas d’eczéma de contact professionnel, des mesures de protection cutanée adaptées doivent être proposées et dans certains cas, la dermatite peut être reconnue comme une maladie professionnelle.

Le traitement de l’eczéma atopique est symptomatique. Les traitements locaux suffiront à traiter les cas les plus légers alors que dans les cas modérés à sévères, un traitement systémique sera indiqué.

Les traitements locaux :
Ils se présentent sous forme de crème ou de pommade.
- Les émollients : utilisés en traitement de fond, ils permettent de prévenir les poussées d'eczéma et l'irritation de la peau en restaurant sa fonction de barrière. Les crèmes contenant l'association glycérol, vaseline et paraffine liquide disposent d'une indication dans la dermatite atopique. Ces crèmes doivent être appliquées sur tout le corps et tous les jours, une à deux fois par jour, particulièrement après la douche.  En cas de poussée, les émollients seront remplacés par les dermocorticoïdes. 
- Les dermocorticoïdes : ils permettent de traiter les lésions lorsqu' elles apparaissent. Le traitement doit être poursuivi jusqu’à la disparition complète des symptômes. L’application est réalisée localement une fois par jour, le matin ou le soir. Il n’est pas nécessaire de masser, ni d’étaler une couche épaisse de produit. Si la poussée est suintante, le traitement doit être initié le plus rapidement possible afin de restaurer la barrière cutanée pour réduire au plus vite l’inflammation mais également éviter les risques de surinfection.
- Les inhibiteurs de la calcineurine topiques : le seul actuellement commercialisé en France est le tacrolimus, qui n’est plus remboursé par la Sécurité sociale. Il s’agit d’un immunomodulateur local qui se présente sous forme de pommade et doit être prescrit par un dermatologue ou un pédiatre. Au dosage de 0,03%, il peut être utilisé chez l’enfant de plus de deux ans et l’adulte, dans le cas d’une dermatite atopique modérée à sévère, à raison de 2 applications par jour, jusqu' à disparition des lésions. Il peut aussi être utilisé en traitement au long cours intermittent (2 applications par semaine). Le tacrolimus au dosage de 0,1% est utilisé principalement dans les atteintes faciales de l’adulte, en particulier sur les paupières. Il peut être appliqué 2 fois par jour en cas de poussée et 2 fois par semaine en traitement préventif des poussées.
 
Les traitements systémiques
Ils sont réservés aux dermatites plus sévères, après échec des traitements locaux bien conduits et si la dermatite altère considérablement la qualité de vie du patient. Ils ne sont prescrits que par des médecins spécialistes. 
- La photothérapie (UVA et/ou UVB) : elle est réalisée chez un dermatologue. Elle est particulièrement efficace sur les patients présentant une dermatite qui s’améliore en période estivale. 
- La ciclosporine : pris par voie orale, cet immunomodulateur agit rapidement mais sa durée de prescription doit être limitée en raison d’une toxicité rénale potentielle. 
- Le méthotrexate : il s’agit d’un agent de la classe des antimétabolites. Ce traitement est peu coûteux et facilement maniable par le dermatologue.
- Le dupilumab : cet anticorps est une nouvelle biothérapie systémique indiquée dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l'adulte. Il cible de manière spécifique le récepteur des interleukines 4 et 13, présentes dans le sang et la peau, responsables de l’inflammation de la peau et des altérations de la barrière cutanée. Il peut être prescrit après échec ou contre-indication ou intolérance de la ciclosporine. Le dupilumab est administré par injection sous-cutanée tous les 15 jours. Ce médicament est remboursé par la CPAM.
 
Actuellement, des équipes de chercheurs travaillent sur les anti-JAK (anti-janus kinases), de petites protéines couplées aux récepteurs présents sur la membrane des cellules. Le but est de flouer la réaction inflammatoire en ciblant le signal de la membrane jusqu'au noyau de la cellule. 

5. CONSEILS AU COMPTOIR
La dermatite atopique est une maladie qui doit être traitée au long court. En complément du traitement prescrit par le médecin, des mesures simples permettent d’augmenter à la fois l’efficacité du traitement et la qualité de vie des patients. 

Depuis octobre 2018, la Fondation pour la Dermatite Atopique propose aux pharmaciens d’officine et leurs équipes ainsi qu’aux étudiants en pharmacie, un programme de formation gratuit en 6 modules sur la prise en charge en officine des patients souffrant d’eczéma atopique (https://www.fondation-dermatite-atopique.org/fr/education-therapeutique/les-journees-de-formation/pop-training). 

A ce propos, la Société française de dermatologie et la Fondation eczéma proposent des suggestions pratiques pour atténuer les symptômes et prévenir leurs réapparitions :
- Préserver la barrière cutanée en maintenant une hydratation cutanée de qualité, par l’application journalière de crèmes hydratantes et émollients et plus particulièrement le soir, avant de se coucher. 
- Éviter les matières ou substances fortement sensibilisantes. Par exemple, en limitant le contact direct avec la laine, les tissus rugueux ou synthétiques, au profit de tissus à fibre fine, de vêtements en coton ou en lin considérés comme moins irritants. L’achat de lessives spéciales n’est pas nécessaire mais un double rinçage est conseillé. 
- Avoir une hygiène adaptée. Les douches pas trop chaudes (maximum 34°C) et de durée limitée (5 minutes) suivies d’un séchage par tamponnement avec une serviette douce sont à privilégier. Il est possible de temps à autre de prendre un bain (15 minutes), en y ajoutant éventuellement des huiles de bain. L’usage de produits de toilette adaptés (pains surgras, syndets) est conseillé. Par contre, les savons trop détergents et parfumés ainsi que les bains moussants qui peuvent être irritants ou mal tolérés sont à éviter. 
- Chez les enfants, il est utile de couper régulièrement les ongles pour éviter les lésions de grattage et la surinfection des lésions cutanées.
- Pratiquer du sport est conseillé tant pour le bien-être physique que psychologique. En cas de transpiration importante et après une baignade, il convient de se rincer correctement et se sécher en tamponnant pour éviter que la sueur ou d’autres produits irritants comme le chlore ou le sel de mer restent au contact de la peau.

6. SITES WEB
Société française de dermatologie : https://dermato-info.fr/

 
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