LA COVID-19

Qualifiée de « flambée » par l’OMS, la pandémie de Covid-19 s’est très rapidement propagée à travers le monde. Avec plus de 5,3 millions de cas et près de 345 000 décès, le virus continue de circuler. En France, selon les chiffres mis à jour quotidiennement par le gouvernement, au 28 mai, 149 071 cas et 28 662 décès étaient recensés (https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus/carte-et-donnees). Les personnes âgées sont particulièrement vulnérables face à cette maladie. En effet, plus d’un tiers des personnes décédées étaient des résidents d’un EHPAD ou d’un EMS. La recherche se mobilise pour accélérer la production des connaissances sur ce virus, sur la maladie qu'elle provoque (Covid-19), sa modélisation ainsi que les moyens de la guérir et de la prévenir. Avec le soutien du ministère des Solidarités et de la Santé et du ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, 20 initiatives ont été sélectionnées par le conseil scientifique de REACTing (REsearch and ACTion targeting emerging infectious diseases), un consortium multidisciplinaire mis en place par l’Inserm et ses partenaires d’Aviesan visant à préparer et coordonner la recherche face aux crises sanitaires liées aux maladies infectieuses émergentes. Bien évidemment, la lutte contre la propagation du virus n’est pas du seul ressort des institutions médicales et scientifiques. Cette responsabilité incombe à l’ensemble des professionnels de santé comme à chacun, notamment par le respect des gestes barrières.

1. DEFINITION
Les coronavirus (CoV) forment une grande famille de virus à ARN enveloppés, entourés d’une capsule de protéines en forme de couronne d’où leur nom. Ils provoquent des manifestations de gravité variable allant du simple rhume à des maladies plus graves tels que le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) et le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS). 
Chez les animaux, ces virus provoquent des maladies respiratoires, hépatiques, neurologiques et gastro-intestinales. Les coronavirus sont zoonotiques et plusieurs d’entre eux, qui n’ont pas encore infecté l’homme, circulent chez certains animaux (chiens, chats, porcs, ruminants, oiseaux…). 
Des enquêtes ont révélé que le SARS-CoV se transmettait de la civette à l’homme et le MERS-CoV du dromadaire à l’homme. Actuellement, sur les sept coronavirus connus pour provoquer des maladies chez l’homme, quatre déclenchent les symptômes du rhume évoluant rarement vers une forme grave et trois (SARS-CoV2 ; MERS-CoV ; SRAS-CoV) causent des infections respiratoires graves, pouvant entrainer la mort.
Le Covid-19, nommé dans un premier temps « nouveau coronavirus 2019 » (2019-nCoV) en raison de sa découverte et de son identification chez l’homme en 2019, a été signalé pour la première fois à Wuhan, en Chine, avant de se propager dans le monde entier. Le Covid-19 est une maladie provoquée par le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère SARS-CoV-2 (Severate Acute Respiratory Syndrome). Le SARS est une pneumonie atypique qui peut entrainer une insuffisance respiratoire évolutive sévère.

2. CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE
Le virus à COVID-19 est transmis principalement par des personnes porteuses par le biais de gouttelettes respiratoires expulsées par le nez ou par la bouche lorsqu’une personne contaminée tousse, éternue ou parle. Les gouttelettes infectées peuvent également être expulsées sur des objets ou des surfaces autour de la personne infectée (poignés de porte, rampes, tables, interrupteurs, télécommande…) et peuvent, par leur manipulation, être portées involontairement au niveau des yeux, du nez ou de la bouche, entrainant ainsi une contamination.

Certaines personnes présentent des comorbidités pouvant entrainer un risque de forme grave :
- Les personnes âgées de 65 ans et plus ;
- Les patients avec antécédents cardiovasculaires (hypertension artérielle compliquée, accident vasculaire cérébral ou coronaropathie, chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV) ;
- Les diabétiques insulinodépendants non équilibrés ou présentant des complications secondaires à leur pathologie ;
- Les personnes présentant une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale (broncho pneumopathie obstructive, asthme sévère, fibrose pulmonaire, syndrome d'apnées du sommeil, mucoviscidose notamment) ;
- Les patients présentant une insuffisance rénale chronique dialysée ;
- Les patients atteints de cancer évolutif sous traitement (hors hormonothérapie) ;
- Les personnes obèses ; 
- Les patients atteints d’une cirrhose ≥ stade B ; 
- Les femmes enceintes à partir du 3ème trimestre ;
- Les patients en immunodépression : 
o Médicamenteuse : chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive ;
o Infection à VIH non contrôlée ou avec des CDA < 200/mm3 ; 
o Greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques ; 
o Hémopathie maligne en cours de traitement ; 
o Syndrome drépanocytaire majeur en raison d’un risque accru de surinfection bactérienne ou de syndrome thoracique aigu ou ayant un antécédent de splénectomie.

3. SYMPTOMES
Bien que dans certains cas les patients soient asymptomatiques ou ne présentent que peu de symptômes, le COVID-19 peut se manifester par :
- La fièvre ou la sensation de fièvre (frissons, chaud-froid) ;
- La toux ;
- Une dyspnée ;
- Des maux de tête ;
- Une conjonctivite ;
- Des courbatures ;
- Une fatigue inhabituelle ;
- Une anosmie ou hyposmie sans rhinite associée ;
- Une agueusie ou dysgueusie ;
- Une congestion nasale ;
- Des maux de gorge ;
- Une diarrhée ;
- Une éruption ‎cutanée ou une décoloration des doigts de la ‎main ou du pied ;
- Des céphalées en dehors de pathologie migraineuse connue ;
- Des myalgies inexpliquées.

Chez une personne âgée :
- Altération de l’état général ; 
- Chutes répétées ; 
- Apparition ou aggravation de troubles cognitifs ;
- Syndrome confusionnel ; 
-Diarrhée ;
- Décompensation d’une pathologie antérieure.
Dans les formes plus graves, le patient peut présenter des difficultés respiratoires pouvant mener à une hospitalisation en réanimation sous respirateur voire au décès. Au 25 mai 2020, depuis le début de l’épidémie, sur les 100 615 patients hospitalisés, 17 770 étaient en réanimation.

4. DIAGNOSTIC ET DEPISTAGE
En cas de symptômes évocateurs du Covid-19, les patients sont invités à contacter leur médecin traitant, sauf en cas de signe de gravité où la recommandation reste d’appeler le SAMU-centre 15. 

Lors de la consultation, le médecin réalise un examen clinique afin de vérifier la présence ou non de : 
- Facteurs de risques de Covid-19 sévère qui nécessitent une surveillance rapprochée ;
- Signes d’infection respiratoire basse qui nécessiteront une attention et un suivi plus rapproché ;
- Signes de gravité qui pourraient conduire à des décisions d’hospitalisation en établissement de santé avec hébergement ou en hospitalisation à domicile, notamment en mesurant l’oxymétrie de pouls, la tachypnée et la pression artérielle systolique.
Pour définir l’orientation, le cadre de prise en charge et de suivi du patient, le médecin doit également s’informer sur l’entourage familial (particulièrement les personnes à risque présentes dans le foyer), l’environnement socio-professionnel et les aspects psychologiques.
En fonction de son appréciation, le médecin peut décider de différentes orientations : 
- Maintien à domicile ou en centre d’hébergement avec traitement symptomatique et conseils d’hygiène et de surveillance +/- arrêt de travail, avec auto-surveillance par le patient lui-même (avec l’aide ou pas d’un outil d’autosurveillance) et/ou son entourage ; 
- Maintien à domicile ou en centre d’hébergement avec suivi médical (avec l’aide ou pas d’un outil d’autosurveillance), selon une fréquence définie par le médecin lors de la consultation initiale ; 
- Suivi renforcé à domicile ou en centre d’hébergement par télésurveillance ; 
- Suivi renforcé à domicile ou en centre d’hébergement avec l’intervention d’un infirmier diplômé d’État (IDE), en complément du suivi médical ; 
- Mise en place d’une hospitalisation à domicile (HAD) ; 
- Hospitalisation, en cas de signes de gravité, qui sera alors à organiser par appel au SAMU-centre 15. 
Le médecin pourra également décider d’une orientation vers des médecins spécialistes : cardiologues, pneumologues, infectiologues, etc.

Le 6 mars 2020, la HAS a recommandé à des fins de diagnostic le test biologique (RT-PCR SARS-CoV-2), utilisant la technique de transcription inverse suivie d’une amplification réalisée sur un écouvillonnage nasopharyngé pour réaliser la détection du génome du coronavirus SARS-CoV-2. Les prélèvements nasopharyngés profonds par écouvillonnage ou des prélèvements des voies respiratoires basses (crachats, lavage bronchoalvéolaire) sont réalisés le cas échéant au domicile du patient par un professionnel de santé autorisé (médecin, biologiste médical, infirmière diplômée d’État) et portant les équipements de protection individuelle recommandés. Ces prélèvements sont envoyés dans un conditionnement en triple emballage dans un laboratoire de sécurité biologique de niveau 2 (LSB2). Ils sont ensuite testés par technique de transcription inverse suivie d’une amplification. Le résultat est transmis au patient et au médecin prescripteur, avec information à la cellule d’intervention de Santé Publique France en région, à l’Agence régionale de santé et au centre de crise de la Direction Générale de la Santé.
Le 2 mai, la HAS a précisé que les tests sérologiques peuvent compléter les tests biologiques (RT-PCR) indiqués en diagnostic précoce de la maladie. Elle a identifié 7 indications pour ces tests qui doivent faire l’objet d’une prescription médicale (https://www.has-sante.fr/jcms/p_3182370/fr/premieres-indications-pour-les-tests-serologiques-du-covid-19).
Enfin, dans son communiqué du 18 mai, la HAS a autorisé l’utilisation des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) dans le dépistage des personnes atteintes par le Covid-19, notamment pour les patients symptomatiques sans signes de gravité présentant des difficultés d’accès à un laboratoire de biologie médicale. Elle précise cependant que ces tests ne peuvent pas se substituer aux examens de biologie médicale réalisés en laboratoire. En effet, après un TROD positif, il est nécessaire de confirmer le résultat par un test sérologique ELISA ou TDR (tests de diagnostic rapide en laboratoire). Pour le moment, les pharmaciens, n’ont pas encore eu l’autorisation de réaliser les TROD.
La HAS considère qu’il est prématuré de recommander l’utilisation des autotests sérologiques pour le diagnostic du COVID-19.

5. TRAITEMENTS ET VACCINS
A ce jour, il n’existe pas de traitement spécifique efficace ni de vaccin validé et approuvé contre le virus. Les patients infectés par le COVID-19 bénéficient uniquement de traitements symptomatiques. 

De manière générale, l’automédication par anti-inflammatoires doit être proscrite : il semblerait que les anti-inflammatoires non stéroïdiens puissent être un facteur d’aggravation de l'infection. Dans le cas d’une infection au COVID-19, le paracétamol est recommandé. Les patients qui sont déja sous anti-inflammatoires peuvent demander conseil à leur médecin ou consulter le site https://www.covid19-medicaments.com
L’utilisation de l’hydroxychloroquine jusque-là autorisée en milieu hospitalier pour les cas graves, a été remise en question suite à une étude publiée dans The Lancet qui révèle son inefficacité et ses risques. Le ministre de la santé, Olivier Véran, a ainsi demandé au Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) une révision des règles dérogatoires de prescription.

Parmi les 20 initiatives scientifiques sélectionnées par le conseil scientifique de REACTing citées en introduction, plusieurs projets concernent les recherches thérapeutiques. Ces projets s’intéressent aussi bien au repositionnement de médicaments déjà sur le marché et utilisés dans d’autres pathologies qu’à la recherche sur les anticorps monoclonaux neutralisants. Un essai clinique promu par l’Inserm va par ailleurs être mis en place pour évaluer et comparer quatre combinaisons thérapeutiques : le remdesivir, le lopinavir, la combinaison lopinavir + interféron, chacun associé aux traitements non spécifiques et symptomatiques (« standard of care »), et enfin les traitements non spécifiques et symptomatiques seuls. 3200 personnes vont être incluses dans cet essai clinique, dont 800 en France. Cet essai clinique est dit « évolutif » : si une molécule apparaît comme inefficace, elle sera abandonnée. A l’inverse, si un candidat thérapeutique semble présenter un intérêt, il pourra être testé dans le cadre de l’essai.
Actuellement, plusieurs laboratoires publics et privés, en France et à l’international, travaillent sur la production d’un vaccin. Comme le souligne le site du gouvernement, ces vaccins ne devraient pas être disponibles avant plusieurs mois.

6. CONSEILS A L’OFFICINE
En attendant la publication du décret autorisant la réalisation des tests TROD en officine, des autotests sont d’ores et déjà disponibles en pharmacie, mais rappelons le, leur utilisation est jugée prématurée par la HAS, les patients risquant en particulier de tirer des conclusions erronées des résultats. 

Les pharmaciens sont en première ligne pour écouter, informer et conseiller les patients. Certaines personnes peuvent, par exemple, confondre les symptômes du coronavirus avec ceux de l’allergie saisonnière, très fréquente à cette période de l’année. De plus, le pharmacien connaissant bien sa patientèle et notamment grâce au dossier médical partagé, pourra informer et mettre en garde les personnes à risque sur l’importance de respecter les gestes barrières et les règles de distanciations sociales. 

A défaut de traitement, la seule arme actuellement efficace contre l’épidémie est la prévention. Le rappel des mesures barrières mis en œuvre dans les officines et souvent affiché est donc primordial, à savoir :
- Se laver régulièrement les mains ou utiliser une solution hydro-alcoolique ;
- Éviter de se toucher le visage ;
- Tousser ou éternuer dans son coude ou dans son mouchoir ;
- Respecter une distance d’au moins un mètre avec les autres ;
- Se moucher dans un mouchoir à usage unique puis le jeter ;
- Saluer sans serrer la main et arrêter les embrassades ;
- Porter un masque dans les transports en commun et quand la distance d’un mètre ne peut pas être respectée.
Pour rappel, depuis le 4 mai 2020, les pharmacies sont autorisées à vendre au grand public des masques chirurgicaux de leur propre stock, en priorité aux personnes fragiles ou à risque. Il est approprié de renseigner les patients sur la bonne utilisation des masques et la façon de les entretenir s’ils sont lavables (https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/affiche_masque_mode_d_emploi.pdf).
Par ailleurs, par décret du 18 mai, la possibilité de préparation par les officines et les pharmacies à usage intérieur (PUI) des solutions hydro-alcooliques, en cas de rupture de leur approvisionnement, est prolongée jusqu'à la fin de l'état d'urgence sanitaire, le 10 juillet inclus. 
Enfin, pour aider les pharmaciens, des affiches sont à leur disposition sur le site Santé publique France.
 
7. SITES WEB
Reacting Inserm :
https://reacting.inserm.fr/response_case/2019-ncov/ 
https://maladiecoronavirus.fr/
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