SCHIZOPHRENIE

La schizophrénie affecte plus de 23 millions de personnes dans le monde et environ 500 000 en France, avec une proportion de 60 % d’hommes et 40 % de femmes. Ce trouble mental chronique peut avoir des conséquences très invalidantes pour le patient et son entourage, notamment en raison de troubles persistants de l'adaptation, de l'attention et de l’altération du fonctionnement cognitif et social. La plupart du temps, c’est à l’adolescence, entre 15 et 25 ans que la schizophrénie se déclare et si elle peut parfois être diagnostiquée plus tôt, elle est assez rare chez l’enfant. En dehors des périodes aiguës caractérisées par des crises avec une forte anxiété, des délires, un syndrome de persécution et/ou hallucinations, certains signes persistent tels que de grandes difficultés à s'organiser dans la vie quotidienne, pouvant freiner l’insertion sociale et entrainer des difficultés à intégrer le monde du travail. La schizophrénie fait l'objet de nombreux préjugés qui stigmatisent les personnes qui en sont atteintes ainsi que leur famille. Pourtant, grâce à la recherche et après quelques années de traitement, environ un tiers des patients sont en rémission durable et peuvent reprendre une vie sociale, professionnelle et affective. La prise en charge doit être la plus précoce possible et associer aux traitements médicamenteux, une prise en charge psychothérapique, ainsi qu’un accompagnement social, éducatif et des thérapies de réhabilitation comme la remédiation cognitive. Cette année, les Journées de la schizophrénie auront lieu du 14 au 21 mars 2020 sur un thème chargé d’espoir : « Se rétablir de la schizophrénie n'est plus une fiction ».

1. DEFINITION
Les mécanismes de la schizophrénie restent encore peu connus. Il semblerait qu’elle résulte de perturbations de la dopamine. Ce neurotransmetteur est étroitement associé au comportement, à l’attention, la vigilance, la motivation et à la recherche du plaisir. Ainsi, les neurones dopaminergiques présents dans l’aire tegmentale ventrale projettent des connexions dans le cortex préfrontal, et influent sur la prise de décision, les interactions sociales, et sur d’autres fonctions complexes. Dans le cas de la schizophrénie, certaines zones du cerveau auraient un excès de dopamine tandis que d’autres seraient en déficit (dans le cortex préfrontal par exemple). Tous les antipsychotiques font entre autres diminuer la dopamine au niveau central. Des recherches sont en cours pour déterminer la provenance de cette perturbation de la dopamine. La maladie est par ailleurs associée à des anomalies anatomiques au niveau du cerveau : anomalies des corps cellulaires des neurones et des glies, des fibres nerveuses, axones et dendrites, déficit du neuropile, déficit oligodendrocytaire et perte de myéline.

2. CAUSES
Pour l’instant, les spécialistes de la santé mentale s’accordent à dire qu’il n’existe pas de facteur unique à la schizophrénie mais plutôt une interaction entre des facteurs génétiques d’une part, et des facteurs environnementaux d’autre part. Des facteurs psychosociaux contribuent aussi à la schizophrénie.

Facteur génétique
Le risque de souffrir de schizophrénie est plus élevé si un membre de la famille en est atteint. Alors que le risque de développer une schizophrénie est de 1 % dans la population générale, il monte à près de 10 % dans la fratrie d'une personne schizophrène. Chez l’enfant d'un parent schizophrène, le risque de développer la maladie se situe entre 13 % et 46 % si les deux parents sont atteints. Cependant, la schizophrénie ne peut pas être qualifiée de maladie héréditaire. Par exemple, chez des jumeaux monozygotes, qui ont donc le même patrimoine génétique, le risque de schizophrénie de l’un est de 30 à 40 % si l’autre est malade. La génétique de la schizophrénie est complexe et plurigénique avec probablement différentes combinaisons de gènes impliqués pour chaque cas. Des travaux consistant à rechercher des gènes de susceptibilité à la maladie chez un grand nombre de patients, ont permis de détecter certains de ces gènes. Par exemple, l’étude internationale d'association génétique pangénomique (genome-wide association, publiée dans la revue « Nature » en juillet 2014), qui a réuni 300 chercheurs de 35 nationalités différentes et 150 000 individus dont 37 000 patients, a permis d’identifier, à partir de plus de 80 000 prélèvements, 128 variations génétiques indépendantes, dans 108 régions précises du génome, dont 83 nouvelles, pouvant contribuer à la prédisposition à la maladie. Certaines de ces mutations pourraient altérer des gènes impliqués dans la capacité des neurones à modifier leur activité en fonction de leur environnement (nouvelles connexions, nouvelles propriétés…) pour optimiser le fonctionnement cérébral.

Facteurs environnementaux
Certains éléments influençant le développement cérébral, comme les complications péri-obstétricales (notamment une infection pendant la grossesse telle que l’influenza, la toxoplasmose, l’herpès virus, une naissance par césarienne en urgence, ou encore une hypoxie néonatale) pourraient augmenter le risque de schizophrénie à l’âge adulte. La consommation de substances psychogènes est un facteur de risque déclenchant. Il est aujourd’hui établi que l’usage régulier de cannabis avant 18 ans multiplie par deux le risque de développer une schizophrénie. Enfin, le fait de vivre en milieu urbain, la précarité, l’isolement et la discrimination ou encore être un enfant issu de l’immigration, sont autant de facteurs sociaux susceptibles de déclencher la maladie.

3. SYMPTOMES
L’OMS définit la schizophrénie comme une psychose caractérisée par des distorsions de la pensée, des perceptions, des émotions, du langage, du sentiment de soi et du comportement. Il existe une variété de symptômes qui peuvent être classés en trois catégories : les symptômes dits « positifs », « négatifs » et « cognitifs ».

Les symptômes « positifs » ou « productifs »
Dans plus d’un tiers des cas, la schizophrénie se manifeste par des débuts aigus, avec des bouffées délirantes. Une hospitalisation est souvent nécessaire lors du premier épisode. Il s’agit de délires produits par l’esprit et qui ne s’accordent pas avec la réalité. Les thèmes du délire peuvent être variés, le plus fréquent étant la persécution. Le patient s’imagine que les gens complotent contre lui, que son entourage ou de parfaits inconnus cherchent à lui nuire. Le délire peut être construit à partir de mécanismes multiples (hallucination, illusion, interprétation, intuition, imagination) ou flou (mal organisés, incohérents).
Les symptômes positifs se caractérisent également par des hallucinations. Fréquemment, le sujet entend des voix mais il peut aussi parfois ressentir des sensations anormales (hallucinations sensorielles ou cénesthésiques), percevoir des visions ou des odeurs.

Les symptômes « négatifs » ou « déficitaires »
Le plus fréquent est l’isolement social. Le patient ne cherche pas le contact social et peut même se replier sur lui-même, particulièrement s’il se sent victime d’un complot ou persécuté. La personne exprime peu ses sentiments et semble indifférente même à des évènements à caractère émotionnel. A cela, peu s’ajouter un manque de motivation, un manque d’énergie et un manque de plaisir (anhédonie).

Les symptômes cognitifs :
Les symptômes cognitifs sont les plus handicapants dans la vie quotidienne. Il s’agit d’une déficience de capacité à penser et s’organiser. Cela peut se manifester par des phrases plus courtes, des difficultés de concentration et d’attention, des troubles de la mémoire, des troubles de la cognition sociale. Le patient peut par exemple, avoir des difficultés à s’adapter aux autres, à interpréter leurs émotions sur leur visage ou à comprendre le second degré, des métaphores...

A ces trois types de symptômes s’ajoutent des symptômes affectifs, comme la dépression, une culpabilité pathologique, une humeur plus basse le matin que le soir ou encore des idées suicidaires. Selon l’Inserm, environ 50% des patients souffrant de schizophrénie font au moins une tentative de suicide dans leur vie et 10 % en meurent. La schizophrénie peut parfois s’accompagner d’agressivité, mais cela reste rare et la plupart du temps le patient est surtout dangereux pour lui-même. Cela provient de délires de persécution, ou de la consommation de produits psychoactifs accentuant les symptômes (alcool, tabac, cannabis).

4. DIAGNOSTIC
Le diagnostic de schizophrénie est réalisé par un psychiatre durant un entretien structuré de plusieurs dizaines de minutes. Pour établir avec certitude un diagnostic de schizophrénie, les symptômes doivent être présents de façon quasi permanente pendant une période d’au moins six mois, avec des répercussions négatives sur la vie familiale, sociale, scolaire ou professionnelle.

5. TRAITEMENTS
Les médicaments.
Le traitement médicamenteux de référence de la schizophrénie est un médicament de la classe « antipsychotique ». Les recommandations de la HAS préconisent la prescription d’un antipsychotique de seconde génération en première intention notamment chez l’adolescent, en raison d’un profil efficacité-tolérance neurologique plus favorable. Les antipsychotiques conventionnels sont utilisés en deuxième intention pour traiter les épisodes schizophréniques, sauf si une cure antérieure a montré son efficacité et sa bonne tolérance. En cas de dépression associée, un antidépresseur ou un thymorégulateur peuvent être combinés au traitement antipsychotique. En raison de risques de dépendance et d’une aggravation des troubles cognitifs, la prise d’anxiolytiques au long court n’est pas recommandée.
Les antipsychotiques atypiques contenant de la clozapine (Leponex et ses génériques) utilisés dans le traitement de la schizophrénie pharmaco-résistante ou en cas d’effets indésirables neurologiques sévères, impossibles à corriger par d’autres agents antipsychotiques, sont susceptibles de provoquer une diminution importante du nombre de globules blancs, pouvant induire un trouble immunitaire. Des prises de sang doivent donc être régulièrement effectuées au cours du traitement. Chaque mois, le pharmacien ne délivrera le traitement qu’après avoir vérifié sur un carnet de surveillance le résultat récent des analyses de sang.

L’électroconvulsivothérapie.
Méthode de traitement par l'électricité, consistant à délivrer un courant électrique d'intensité variable sur le cuir chevelu, l’électroconvulsivothérapie est utilisée en cas d’intolérance aux antipsychotiques ou de contre-indication de ceux-ci ou encore en association avec les antipsychotiques de première ou seconde génération en cas de persistance des symptômes psychotiques sévères, de catatonie ou de comorbidité dépressive résistante au traitement.

Les psychothérapies.
La remédiation cognitive : Réalisée le plus souvent par un neuropsychologue, elle a pour but d’améliorer spécifiquement les fonctions cognitives du patient par un entrainement et la mise en place de stratégies appliquées à la vie quotidienne.
La thérapie cognitive et comportementale : Il s’agit d’une thérapie avec un nombre limité de séances (12 à 20) ciblant un problème spécifique. Dans le cas de la schizophrénie, elle peut viser les symptômes positifs, les symptômes négatifs, ainsi que les habiletés sociales.
La psychoéducation familiale : Lors de séances individuelles ou en groupe, le patient est informé sur sa maladie, les symptômes et apprend à détecter une rechute, à comprendre les traitements et l’importance de maintenir une activité physique, une alimentation saine et de diminuer la prise de toxiques.
Des groupes de famille (exemple PROFAMILLE) : Les entretiens familiaux doivent être proposés de façon systématique aux familles des patients, fratrie comprise, particulièrement en cas de rechute récente ou si le patient est à risque de rechute, ou encore en cas de symptômes psychotiques persistants. Le taux de rechute des patients dont la famille a participé à ce type de programme est divisé par deux. Les proches de personnes atteintes de schizophrénie peuvent ainsi apprendre à faire face aux symptômes comme le délire, le manque de motivation ou l’agressivité.

6. CONSEILS A L’OFFICINE
Vivre avec la schizophrénie est un véritable défi tant pour le patient que pour son entourage. Les familles et les proches vivant avec des personnes touchées par cette pathologie peuvent être dirigés vers des associations de familles et d'usagers qui offrent des informations sur les maladies et les ressources locales de prise en charge, et assurent des dispositifs d'accueil et d'écoute tels que des groupes de paroles ou des permanences téléphoniques.
Ces associations sont nombreuses : l'UNAFAM, la FNAPSY, Schizo Oui... De plus, il existe près de 400 GEM (groupes d'entraide mutuelle), lieux de convivialité et de lutte contre la solitude, dans lesquels des ateliers, des activités et des loisirs sont proposés.

Par ailleurs, INICEA, un groupe d'établissements dédiés à la santé mentale, rappelle que l’hygiène de vie et le maintien de conditions de vie les plus saines possibles sont une priorité pour les personnes schizophrènes afin de limiter l’impact de la maladie. Sont recommandés en particulier :
- L’arrêt du tabac et du cannabis et des autres drogues ainsi que la limitation de la consommation d’alcool ;
- Le maintien d’une activité physique. En cas de difficulté, des applications gratuites sur smartphones permettent de faire des exercices à domicile sans matériel de sport ;
- Le maintien d’une bonne hygiène de sommeil : lever à heure fixe, une ou deux siestes de vingt minutes maximum dans la journée, pas d’exposition aux écrans dans l’heure qui précède le coucher, température de la chambre à coucher entre 17 et 18 degrés, utilisation d’un masque de nuit et de bouchons d’oreilles si nécessaire ;
- Le maintien d’une alimentation riche en fibres et en protéines (légumes verts, salades, légumineuses), réduction des féculents (privilégier le riz complet aux pâtes et pomme de terre), réduction de la viande (privilégier les viandes blanches comme la dinde) et des laitages (remplacer les yaourts par des compotes sans sucre ajouté). Certains antipsychotiques peuvent augmenter l’appétit et par conséquent la prise de poids. Maintenir une bonne alimentation est capital pour le bien être, la motivation et l’énergie. Les sucres raffinés et les graisses saturées sont à diminuer au maximum ;
- Le maintien des contacts sociaux en favorisant les activités d’extérieur ;
- Le maintien du contact avec la nature (parc, randonnées…) ;
- La suppression de sources de distractions (notifications sur le téléphone portable etc.) pour améliorer la concentration et la planification de tâches.

7. SITES WEB
Collectif Schizophrénies : https://www.collectif-schizophrenies.com/
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