PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU SOMMEIL

« Bien dormi ? » A cette question, un français sur trois répondra par la négative. Selon l’Inserm, 45 % des 25-45 ans estiment qu’ils dorment moins que ce dont ils ont besoin, 16 % de la population souffre d’insomnie chronique, au moins 5 % des adultes souffrent d'apnées du sommeil et 8 % présentent un syndrome des jambes sans repos. Les troubles du sommeil ne sont pas anodins car les conséquences qu’ils entrainent peuvent être très graves : maladies cardio-vasculaires, obésité, diabète, cancers, accidents du travail ou de la route…
A l’occasion de la 20e Journée du Sommeil, le 13 mars 2020, l’Institut National du Sommeil et de la Vigilance (INSV) s’est donné comme triple objectif de sensibiliser le public à l'importance primordiale du sommeil dans nos vies, favoriser le dépistage tout en rappelant que des structures de soins existent lorsque le sommeil devient pathologique et enfin, poursuivre la reconnaissance engagée des troubles du sommeil comme élément de santé publique.
Les troubles du sommeil ne sont pas une fatalité, il existe des solutions et des traitements pour en venir à bout.

1. DEFINITION
Le sommeil est un processus complexe contrôlé par le cerveau. Il dépend de l'environnement interne et externe. Par opposition à l’éveil, le sommeil se caractérise par une perte de conscience temporaire du monde extérieur, mais sans perte de sensibilité sensorielle, comme cela est le cas pour le coma.
Le cycle du sommeil est divisé en quatre stades différents : l’endormissement, le sommeil lent léger, le sommeil lent profond et le sommeil paradoxal qui termine le cycle.
Une bonne nuit de sommeil comprend au moins 3 à 5 cycles d’environ 90 minutes. Au sein d’un cycle, la durée de chaque stade varie en fonction du moment de la nuit. En début de nuit, on trouvera une majorité de « stades lents » profonds et en fin de nuit, une majorité de « stades paradoxaux ». Les « troubles du sommeil » se définissent comme tous troubles spécifiques du rythme du sommeil et des affections d'origines diverses qui se manifestent lors du sommeil.

2. LES PRINCIPAUX TROUBLES DU SOMMEIL
Les insomnies
Il existe plusieurs types d’insomnies, certaines ponctuelles, d'autres chroniques. Selon l’Inserm, 15 à 20 % des français sont concernés par ce trouble, dont près de 50% par une forme sévère. Les insomnies sont caractérisées par des difficultés d’endormissement, des réveils nocturnes ou une sensation de sommeil non récupérateur. Elles se distinguent également par la nature de leurs facteurs déclenchants : facteurs cognitifs ou somatiques internes, ou facteurs extérieurs perturbant le déclenchement ou le maintien du sommeil : hygiène de vie, lumière, utilisation d'écrans avant de dormir ou pratique tardive du sport, prise de certains médicaments…

Les hypersomnies et narcolepsies
L'hypersomnie est un trouble neurologique rare principalement caractérisé par une somnolence diurne excessive et persistante durant la journée, malgré une durée de sommeil normale ou élevée. C'est un symptôme qui touche plus de 5 % de la population adulte. Parmi les différents types d'hypersomnie, la narcolepsie, encore appelée maladie de Gélineau, est un trouble de l’éveil rare qui touche 0,026 % de la population et se déclenche essentiellement chez les adolescents et les jeunes adultes. Cette maladie sévère, probablement d'origine auto-immune, se manifeste par une impression de fatigue extrême au cours de la journée, de brusques relâchements du tonus musculaire sans perte de conscience (attaques de cataplexie) qui peuvent s’associer à des hallucinations et des paralysies du sommeil.

Les troubles du rythme circadien
Ils apparaissent lorsque notre horloge biologique subit un dérèglement, appelé « perturbation de la chronobiologie ». On distingue différents troubles du rythme circadien tels que, le « syndrome de retard de phase » qui concerne ceux qui n'ont pas sommeil avant une heure avancée de la nuit, tandis que ceux qui souffrent d'un « syndrome d’avance de phase » ont des difficultés à rester éveillés au-delà de 19h. Il peut également exister des troubles transitoires, liés par exemple à un décalage horaire. Enfin, d'autres troubles sont spécifiques, comme le syndrome hyper-nycthéméral qui touche les personnes aveugles. Généralement, ces personnes qui n’arrivent pas à percevoir l'alternance veille-sommeil ont un rythme circadien approchant les 25 heures, au lieu des 24 heures habituelles.

L'apnée obstructive du sommeil
L'apnée du sommeil est un trouble respiratoire qui touche 1,5 million de français. Sa fréquence augmente avec l'âge et le surpoids. Durant la nuit, certains patients peuvent avoir plusieurs dizaines, voire plusieurs centaines d’apnées. Ce phénomène est dû à l'obstruction de la gorge par la langue et le relâchement des muscles du pharynx. A terme, l’apnée du sommeil augmente le risque cardiovasculaire et favorise, du fait des micro-éveils qu'elle induit, une fatigue et une somnolence diurne.

Les parasomnies
Les parasomnies sont des troubles observés le plus souvent chez l’enfant. Ils correspondent à un ensemble de phénomènes anormaux qui se produisent lors de la phase de sommeil lent profond ou lors du sommeil paradoxal. Au cours du sommeil lent profond, les parasomnies les plus fréquentes sont le somnambulisme, le bruxisme, la somniloquie, les terreurs nocturnes, les éveils confusionnels ou encore l'énurésie. Au cours du sommeil paradoxal, il s'agit de mouvements violents (Trouble du comportement en sommeil paradoxal, TCSP), de bruits non articulés produits par le dormeur (catathrénie) ou de comportements sexuels inconscients (sexsomnies).

Le syndrome des jambes sans repos
Le syndrome des jambes sans repos (SJRS ou maladie de Willis-Ekbom) est un trouble neurologique caractérisé par un besoin irrépressible de bouger les jambes. Ce besoin est provoqué par un inconfort ressenti dans les membres inférieurs. On parle parfois d’« impatiences ». Ces symptômes se manifestent habituellement pendant les périodes de détente et s’intensifient en soirée et au cours de la nuit. Ils perturbent l’endormissement et, dans les cas les plus sévères, entraînent des perturbations marquées du sommeil. Ces impatiences sont parfois liées à une maladie (anémie par carence en fer, diabète, etc.).

3. DIAGNOSTIC
Dans la plupart des cas, pour déceler un trouble du sommeil, ce sont la dégradation de la qualité des journées du patient, l’apparition de troubles de la concentration, de l’attention, de la mémoire voire de la vigilance qui doivent alerter. Pour ce faire, le médecin traitant peut demander à son patient de tenir pendant trois ou quatre semaines un Agenda de vigilance et de sommeil. Après un interrogatoire détaillé et pour établir un diagnostic précis, une polygraphie ventilatoire nocturne peut être réalisée à domicile. A l’aide de capteurs appliqués sur le corps du patient, on enregistre et analyse la respiration, le ronflement, le taux d’oxygène, l’activité cardiaque, la position du corps pendant le sommeil, les mouvements du thorax et de l’abdomen ainsi que les mouvements des jambes. Plus rarement, la polysomnographie nocturne peut être préconisée en complément. Elle consiste à déterminer les différents stades de sommeil en analysant l’activité cérébrale, l’activité oculaire et l’activité musculaire au moyen de capteurs placés sur le crâne du patient. Cet examen nécessite, en général, une nuit à l’hôpital.

4. PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENTS
Avant d’envisager un quelconque traitement, toute hypothèse de pathologie associée au trouble du sommeil doit être écartée et si besoin, traitée. Ensuite, le traitement de première intention consistera à rétablir une bonne hygiène de vie et des conditions optimales d’endormissement et de sommeil. Si malgré cela les troubles persistent, un traitement médicamenteux peut être envisagé.

La thérapie cognitive et comportementale
Effectuée en 4 à 8 séances individuelles ou en groupe, la thérapie cognitivo-comportementale aide les patients à améliorer leur hygiène de sommeil, en limitant particulièrement le temps passé au lit, en établissant un programme de sommeil régulier et en contrôlant les stimuli. Elle permet aux patients de mieux comprendre les effets de l'insomnie et des parasomnies et les aide à identifier les attentes inappropriées quant à la quantité de sommeil possible, tout en leur apprenant des techniques de relaxation.

Les traitements médicamenteux
Les hypnotiques : communément appelés somnifères, ils sont destinés à lutter plus spécifiquement contre l’insomnie. Les plus souvent prescrits sont les benzodiazépines. La durée recommandée pour les benzodiazépines hypnotiques est de 28 jours maximum. Depuis le 10 avril 2017, le zolpidem (Stilnox® et génériques) est classé en partie comme stupéfiant, en vertu d’un arrêté pris sur proposition de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Le zolpidem doit être prescrit sur ordonnance sécurisée, en nombre d'unités de prise indiqué en toutes lettres, sans chevauchement de délivrance. Toutefois, il n’y a pas d’obligation pour le patient de présenter l’ordonnance au pharmacien dans les 3 jours suivant la date de prescription pour la délivrance de la totalité de son traitement et le pharmacien n’a pas l’obligation d’archiver une copie des ordonnances pendant 3 ans. Les benzodiazépines sont classées selon leur durée d’action : celles à courte durée d’action sont prescrites pour les insomnies de début de nuit ou contre les insomnies occasionnelles (durant deux ou trois jours, par exemple en cas de décalage horaire) ; celles à durée d’action moyenne sont préconisées en cas d’insomnies de milieu de nuit ou en cas d’insomnies à court terme (d’une durée d’une à trois semaines, souvent en lien avec une période de stress) ; et les benzodiazépines à durée d’action prolongée sont utilisées pour les insomnies de fin de nuit ou chroniques. Par ailleurs, il faut savoir que les benzodiazépines accroissent de manière significative le risque d’accident de la route. Chez le sujet âgé, la consommation de benzodiazépines peut aussi favoriser les chutes et perturber la mémoire à court terme.
Les anxiolytiques (ou sédatifs) : ils sont utilisés pour rétablir un sommeil de qualité dans le cadre d’un trouble psychique. Il peut s’agir d’une anxiété aigüe, d’un stress aigu et transitoire, d’un trouble de l’adaptation, d’un trouble anxieux ou du stress.
Les médicaments à base de modafinil : ils sont indiqués chez l’adulte dans le traitement de la somnolence diurne excessive associée à une narcolepsie avec ou sans cataplexie (perte du tonus musculaire) mais ne sont pas recommandés par l’ANSM chez les femmes enceintes, ni chez celles en âge de procréer et qui n'utiliseraient pas de contraception efficace.
Le traitement par ventilation à pression positive continue (PPC ou CPAP)
Il s'agit du traitement de choix de l'apnée obstructive du sommeil. Un appareil insuffle de l'air en continu par le nez, grâce à un masque porté durant le sommeil.

Les traitements naturels
La phytothérapie, l’homéopathie et l’aromathérapie, associées ou non à la mélatonine ou encore au magnésium, offrent diverses possibilités pour pallier aux multiples troubles du sommeil et les thérapies de relaxation se révèlent très utiles dans le traitement à long terme de l’insomnie. Parmi les plantes qui traitent les troubles du sommeil, on retrouve entre autres : la valériane, la passiflore, le houblon, la mélisse, l’aubépine, la menthe poivrée, la primevère officinale, la camomille ou encore la lavande. De par leur effet sédatif, l’utilisation de ces plantes peut entrainer une baisse de la vigilance au cours de la journée. Les patients doivent être informés que l’utilisation de la mélisse et de la valériane peuvent interagir avec de nombreux médicaments et augmenter les effets des autres plantes.

La mélatonine
En France, la réglementation autorise la commercialisation de compléments alimentaires apportant moins de 2 mg de mélatonine par jour. On trouve bon nombre de compléments alimentaires contenant de la mélatonine, seule ou en association avec d’autres composés y compris des plantes officinales. Leur intérêt est relatif selon les plantes et les dosages utilisés. Ils peuvent porter l’allégation suivante « La mélatonine contribue à réduire le temps d’endormissement ».
La mélatonine à un dosage supérieur à 2 mg est inscrite sur la liste II des substances vénéneuses, interdisant toute délivrance de cette molécule en dehors d’une prescription. Dans le cadre du décalage horaire, la dose utilisée est de 0,5 mg avant le coucher, au moins trois jours avant le départ et jusqu'à l'adaptation au nouveau fuseau horaire. Pour soulager les troubles mineurs de l’endormissement, la dose utilisée est de 1 mg avant le coucher.

5. CONSEILS A L’OFFICINE
Les plaintes d’insomnie sont courantes, pourtant les troubles du sommeil ne sont pas une fatalité.
Le questionnement du patient est primordial pour l’orienter au mieux sur son choix de traitement, éviter les effets indésirables dus aux médicaments et prodiguer des conseils sur l’hygiène de vie. A ce sujet, l’Association France Insomnie rappelle quelques points essentiels à un bon sommeil, conseils que les pharmaciens peuvent partager avec leurs patients :
- Connaître ses besoins : On peut être petit ou gros dormeur – du matin ou du soir. Profiter d’une période où l’on n’a pas de contraintes comme les vacances pour le vérifier. Noter ses horaires de sommeil sur un agenda du sommeil. L’objectif est de se réveiller avec la sensation d’avoir bien dormi et d’être en forme.
- Avoir des horaires de sommeil réguliers, surtout l’heure du lever.
- Écouter son ressenti : aller se coucher dès les premiers signes du sommeil (bâillements, paupières lourdes, yeux qui piquent…).
- La chambre doit être exclusivement réservée au sommeil et à l’intimité. Selon l’adage « comme on fait son lit, on se couche », la pièce où l’on dort doit être un endroit où l’on se sent bien, une pièce silencieuse, sans télévision, ni smartphones ou tablette, bien aérée et fraîche (18 °C environ, car le corps a besoin d’abaisser sa température avant de s’endormir) avec une obscurité complète qui stimule la sécrétion de mélatonine, l’hormone du sommeil.
- Préparer son sommeil : pas de dîner juste avant d’aller se coucher mais plutôt un repas léger. Eviter les excitants comme le café, le thé, l’alcool… après 16 h. Pas d’écran (lumière bleue) avant d’aller au lit (au moins une heure avant). Pas de sports ou d’activités intenses en soirée et éviter le travail intellectuel. Au contraire, il faut se relaxer, faire ce qu’on aime, instaurer des rituels de sommeil…
- La nuit commence le jour. S’exposer à la lumière le matin, avoir des activités physiques ou pratiquer du sport avant 18 h et ne pas faire de siestes de plus de 20 minutes, favorisent un meilleur sommeil.
- Ne pas culpabiliser. Si l’on ne dort pas bien une nuit, on dormira mieux la prochaine. Il faut éviter que cela devienne obsessionnel. Il vaut mieux privilégier la qualité du sommeil que la quantité (8 heures de sommeil n’est pas une règle absolue). Le seul indice à prendre en compte, est quand on ne se sent pas en forme au réveil, et fatigué le reste de la journée.
- Se lever si l’insomnie dure. Au-delà de 20 minutes sans trouver le sommeil, il vaut mieux se lever, aller dans une autre pièce et avoir une activité non stimulante, puis retourner se coucher lorsque les signes du sommeil apparaissent.
- Essayer les remèdes naturels et les méthodes douces comme la phytothérapie, la relaxation, l’automassage, la TCC (Thérapie comportementale et cognitive)…
- Utiliser les somnifères en dernier ressort et pas plus de 3 semaines pour éviter l’accoutumance.

6. SITES WEB
Institut National du Sommeil et de la Vigilance : https://institut-sommeil-vigilance.org/
Réseau Morphée : https://reseau-morphee.fr/
Association France Insomnie : http://franceinsomnie.fr/​
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