NOUVEAUX TRAITEMENTS ANTICANCEREUX

Avec 17,5 millions de personnes atteintes dans le monde et 8,7 millions de décès par an, le cancer constitue la deuxième cause de mortalité. En 2017, on estime à 399 500 le nombre de nouvelles personnes touchées par le cancer en France, et le nombre de décès liés au cancer à près de 150 000. Ces dernières années, la prise en charge du cancer a beaucoup évolué et aujourd’hui, la moitié des personnes peuvent être guéries grâce aux avancées de la recherche. 
Si la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie restent les principaux traitements utilisés, ils ont été améliorés et complétés par de nouvelles thérapies dites « ciblées ». La recherche s’intéresse particulièrement aux traitements anticancéreux personnalisés, qui permettraient de tenir compte à la fois des caractéristiques spécifiques de chaque patient mais aussi de chaque tumeur. De plus, la mise au point de techniques de dépistage toujours plus performantes permet de traiter les cancers de manière plus précoce et plus efficace. 
Prochainement, selon l’avenant n°11 de la Convention nationale des pharmaciens d’officine, les pharmaciens pourront encore élargir leurs missions en réalisant un accompagnement des patients sous chimiothérapie orale. Pour l’heure, la Commission paritaire nationale des programmes d’accompagnement (CPNPA) qui s’est réunie en octobre dernier, a fixé les modalités sur le déroulement de ces entretiens organisés sur deux ans : 3 entretiens la première année et 2 entretiens l’année suivante. 
La Journée mondiale contre le cancer se déroule chaque année le 4 février. Sur la période 2019-2021, cette campagne a pour thème « Je suis et je vais », un appel à l’action stimulant qui incite à l’engagement personnel.

1. DEFINITION
La formation d’un cancer résulte d’un dysfonctionnement des cellules de l’organisme. Certaines cellules deviennent anormales et prolifèrent de façon excessive et anarchique. Elles finissent par former une masse qu’on appelle « tumeur maligne ». Des cellules cancéreuses clonales se détachent ensuite de la tumeur primaire et envahissent les tissus voisins. Elles se déplacent par les vaisseaux sanguins et les vaisseaux lymphatiques pour aller former à leur tour des tumeurs appelées « métastases ». La transformation cellulaire tumorale se traduit notamment par une perte de contrôle du cycle cellulaire, une insensibilité à l'apoptose, des anomalies de la réparation de l'ADN. 
Le cancer n’est pas une maladie unique ; il existe plusieurs sortes de cancers. En effet, tous les organes et tissus peuvent être atteints. Les cancers sont ainsi classés selon le type de la cellule dans laquelle s'est produite la première transformation (lymphomes, carcinomes, sarcomes, cancers hématopoïétiques). De plus, au sein-même de la tumeur, il existe une sorte d’ « écosystème » tumoral. On y retrouve des groupes de cellules aux propriétés différentes (tumorales, nourricières…). Chez un même patient, la tumeur peut évoluer avec le temps, et de nouvelles anomalies peuvent entraîner la résistance aux traitements ou la colonisation d’autres organes. Enfin, pour un même type de cancer, l’évolution sera très différente d’un individu à l’autre en fonction des altérations génétiques à l’origine de la tumeur et des spécificités génétiques du patient. C’est pourquoi, le traitement sera différent pour chaque cancer.

2. TRAITEMENTS ANTICANCEREUX CONVENTIONNELS
Selon l’Institut national du cancer, près de 370 000 patients sont traités chaque année par chirurgie, 270 000 par chimiothérapie et 170 000 par radiothérapie.

Chirurgie : Le traitement des cancers par chirurgie consiste à pratiquer une exérèse ou résection de la tumeur. La chirurgie est utilisée dans environ 80 % des cas, comme traitement curatif.
Chimiothérapie : La chimiothérapie passe par l’administration de médicaments cytotoxiques. Ces derniers peuvent agir sur différents processus impliqués dans la multiplication cellulaire. Le traitement chimiothérapique fait souvent appel à une association de plusieurs médicaments qui agissent sur ces différents processus. Ils sont administrés quotidiennement ou par cures, avec une fréquence variable. Chaque cure consiste à traiter le patient pendant plusieurs jours, puis à observer une période de repos durant laquelle les cellules saines peuvent se régénérer.
Radiothérapie : Les cellules cancéreuses sont détruites par des rayons ionisants. On distingue deux types de radiothérapie. Avec la radiothérapie externe, les rayons traversent la peau du patient pour atteindre leur objectif. Lors d’une radiothérapie interne, les rayonnements sont émis par des billes, de microsphères ou de fils composés d’iridium ou de césium radioactif, introduits sur le site même de la tumeur. 

3. NOUVEAUX TRAITEMENTS ET TECHNIQUES 
Les thérapies ciblées constituent une avancée majeure en termes de traitements anticancéreux. Actuellement, près de vingt thérapies ciblées ont déjà une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de cancers et plusieurs centaines d’autres molécules, encore à l’étude, sont proposées dans le cadre d’essais cliniques. Les thérapies ciblées traitent le cancer par deux modes d’actions distincts :
- Certaines s’attaquent spécifiquement aux cellules cancéreuses en reconnaissant des structures ou des fonctions qui leur sont propres et en bloquant leurs mécanismes.
- D’autres agissent sur l’environnement des cellules cancéreuses en les privant des éléments dont elles ont besoin pour se développer, par exemple, en bloquant la formation des vaisseaux sanguins qui irriguent la tumeur (médicaments antiangiogéniques). 

Dans la famille des thérapies ciblées, on retrouve plusieurs types de médicaments tels que les inhibiteurs enzymatiques, les médicaments induisant l’apoptose et les médicaments activant le système immunitaire.

L’immunothérapie : Ce traitement permet au système immunitaire de reconnaître les cellules cancéreuses et de les détruire. Certaines immunothérapies sont déjà autorisées (par exemple, le pembrolizumab pour le traitement du mélanome) et d’autres sont en cours d’évaluation. Depuis août 2019, l’ANSM a octroyé deux autorisations temporaires d’utilisation (ATU) de cohorte à deux médicaments : Atezolizumab dans le traitement du cancer du sein triple négatif et Trastuzumab emtansine dans le traitement adjuvant  du cancer du sein de type HER2 positif avec une maladie résiduelle invasive.

L’hormonothérapie : Certains cancers sont sensibles aux hormones sexuelles (cancers du sein et de la prostate). Ces dernières stimulent la croissance des cellules cancéreuses. En inhibant leur récepteur hormonal, les cellules cancéreuses cessent de se reproduire. L’hormonothérapie est efficace dans le traitement des cancers du sein hormono-dépendants, où elle est souvent prescrite en complément d’une chimiothérapie. Cette technique a fait chuter la mortalité liée aux cancers du sein.

La thérapie cellulaire a pour objectif de renforcer la régénération des cellules sanguines afin de permettre de limiter une aplasie sanguine due à une chimiothérapie à forte dose (nécessaire par exemple, dans le cas du traitement d’un lymphome), associée ou non à une irradiation de tout le corps. Ainsi, les greffes de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques (CSP) permettent des chimiothérapies à des doses qui ne seraient pas possibles autrement, et donc d'obtenir une guérison ou une rémission dans des formes de cancers graves ou évoluées ou en rechute.

La radiofréquence : Pratiquée depuis une dizaine d’années, la radiofréquence est un traitement qui entraîne une destruction tumorale percutanée par la chaleur. Elle est réalisée sous anesthésie générale par un radiologue interventionnel spécialisé dans les traitements assistés par imagerie médicale. La radiofréquence a fait ses preuves avec les tumeurs hépatiques, et plus récemment pour le traitement de diverses tumeurs de petite taille.

La cryoablation : Un froid intense, produit par une aiguille qui traverse la peau du patient, permet de détruire les cellules cancéreuses. Cette technique est le plus souvent utilisée dans le cadre des tumeurs rénales.

4. TRAITEMENTS EXPERIMENTAUX 
La thérapie génique permet d'empêcher l'action des protéines qui activent la prolifération anarchique de cellules ou de restaurer les fonctions des protéines qui contrôlent la division cellulaire. Un gène est injecté dans une cellule, soit pour suppléer à un gène déficient, soit pour provoquer la fabrication d’une substance nuisible aux cellules tumorales. Plusieurs techniques de thérapie génique sont en cours d'étude, notamment :
- L’injection dans les lymphocytes d'un gène exprimant une substance (cytokine) qui détruira les cellules cancéreuses.
- L’injection dans la cellule tumorale d'un gène augmentant l'antigénicité de la cellule afin d'augmenter les réactions de défense immunitaire.
- L’injection dans la cellule tumorale d'une enzyme la rendant sensible à un agent toxique, appelée technique du gène « suicide ».
- L’injection dans les cellules tumorales d'un gène suppresseur p53, ayant un effet antiprolifératif.

Les vaccins contre le cancer : L’objectif est de s’attaquer directement aux cellules cancéreuses. Le système immunitaire serait capable de reconnaitre une protéine localisée sur les tumeurs. Actuellement, un tel vaccin thérapeutique contre le cancer de la prostate existe aux États-Unis mais il est très complexe à mettre en pratique et très onéreux. D’autres pistes de vaccination moins complexes sont aujourd’hui à l’étude.

La thérapie photo dynamique consiste à traiter la zone opérée avec une lumière qui détruit les cellules tumorales résiduelles sous l’effet d’un photosensibilisateur.

Les nanoparticules associées à la radiothérapie : La veille de la première séance de radiothérapie, des nanoparticules sont injectées dans la cellule malade. Le jour du traitement, les rayons sont attirés par ces nanoparticules qui, de par leur forte densité, restent localisés au cœur de la tumeur et agissent comme des aimants. L’effet de la radiothérapie serait ainsi démultiplié. Les nanoparticules restent dans la cellule tumorale et sont réactivées à chaque séance de rayons, le temps du traitement. L’intérêt des nanoparticules, c’est qu’elles préservent les tissus sains. Des essais sont actuellement en cours à l’Institut Curie sur le cancer de la gorge. Cette technique permettrait de traiter les cancers de la sphère ORL, voire même d’autres cancers qui touchent des tissus mous comme ceux du foie et des poumons.

5. CONSEILS AU COMPTOIR
Quel que soit le traitement utilisé pour combattre le cancer, il existe des effets secondaires qui peuvent impacter la qualité de vie du patient. La Fondation Recherche Médicale (FRM) rappelle que pendant le traitement, l’hygiène de vie est un facteur central pour diminuer les effets et les séquelles à la fois de la maladie et des traitements. Voici, entre autres, quelques conseils que les pharmaciens peuvent transmettre à leurs patients atteints d’un cancer : 
- Pratiquer une activité physique adaptée : l’exercice physique d’intensité modérée est un moyen efficace de réduire la fatigue, l’anxiété, et d’améliorer le sommeil. Il augmente les chances de guérison et contribue à prévenir la récidive. Il est important d’en discuter avec le médecin pour déterminer l’activité qui convient à son cas personnel.
- Lutter contre la surcharge pondérale : elle est en effet associée à une augmentation du risque de récidive, de second cancer primitif et de mortalité par cancer.
- Avoir une alimentation équilibrée et variée autant que faire se peut pour conserver un bon état nutritionnel.
- Ne pas prendre de compléments alimentaires sans avis médical : ils risquent de perturber le traitement.
- Limiter la consommation d’alcool : elle augmente le risque de second cancer primitif, en particulier chez les patients atteints de cancer des voies aérodigestives supérieures (bouche, nez, larynx, pharynx, œsophage). De plus, l’alcool interfère avec les médicaments.
- Arrêter le tabac : c’est un facteur de risque de second cancer primitif du fait de son effet cancérogène direct, mais aussi comme facteur de complications des traitements, de la même façon que la majoration des effets secondaires de la radiothérapie (inflammation locale…). 

6. SITES WEB
Ligue contre le cancer : https://www.ligue-cancer.net/ 
Fondation Recherche Médicale : https://www.frm.org/

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