INFECTIONS A HPV

Les infections à Papillomavirus humains (HPV) sont très fréquentes et touchent aussi bien les hommes que les femmes. Elles se transmettent principalement lors de contacts sexuels. Selon Santé Publique France, environ 8 femmes sur 10 seront exposées à ces virus au cours de leur vie, et plus particulièrement au début de leur vie sexuelle. Dans 90% des cas, les infections à papillomavirus sont transitoires et à bas risque cancérigène. Dans ce cas, le virus est éliminé dans les deux ans et peut soit passer inaperçu, soit causer des tumeurs bénignes comme des verrues au niveau des muqueuses anogénitales (vulve, vagin, pénis, anus). En revanche, dans 10% des cas, les HPV sont susceptibles de provoquer certains types de lésions précancéreuses pouvant évoluer vers un cancer en dix à vingt ans : cancer du col de l’utérus mais aussi cancers de l’anus, de la vulve et du vagin, du pénis, et certains cancers des voies aérodigestives supérieures. En France, près de 3 000 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus sont diagnostiqués chaque année, à l’origine d’environ 1 100 décès. Or, le cancer du col de l’utérus est attribuable dans près de 100 % des cas à une infection persistante par un papillomavirus humain à haut-risque qui pourrait donc être évité ! En actualisant ses recommandations de 2010 sur le dépistage du cancer du col de l’utérus, la HAS propose aux pouvoirs publics une stratégie nationale de dépistage incluant le test HPV. Ce test est recommandé en première intention chez les femmes de plus de 30 ans. Ainsi, la prévention du cancer du col de l’utérus repose sur deux stratégies complémentaires : la vaccination, qui prévient l’infection par les HPV et le dépistage qui identifie les lésions précancéreuses induites par les HPV. 

1. DEFINITION
Les papillomavirus (HPV) sont des virus à ADN de la famille des Papillomaviridae de petite taille, très résistants, qui infectent les épithéliums cutanés et les muqueuses. Il existe une diversité de génotypes (près de 200), certains se transmettant par contact cutané et d'autres, par voie sexuelle. On les retrouve le plus souvent au niveau des zones intimes. Environ 40 types d’HPV infectent les épithéliums muqueux de l’appareil génital. L’infection à HPV est l’infection sexuellement transmissible (IST) la plus fréquente dans le monde. 
Les HPV sont classés en deux catégories, en fonction de leur potentiel oncogène :
- Les infections à faible risque oncogène ou non oncogènes (tels que les types 6 et 11). Dans 9 cas sur 10, l’infection est naturellement éliminée de l’organisme en l’espace d’un an à trois ans. 
- Les infections à haut risque oncogènes ou oncogènes. Lorsque le virus n’est pas spontanément éliminé de l’organisme, l’infection devient persistante et peut entraîner une prolifération anormale des cellules ainsi que des altérations génétiques. Des lésions précancéreuses peuvent apparaître et évoluer en cancers. Le papillomavirus à haut risque oncogène le plus fréquemment détecté dans la population est le HPV 16. Il est responsable du cancer du col utérin dans 60% des cas, suivi du HPV 18 (15%). En 2015, selon l’Institut national du cancer, plus de 6300 nouveaux cas de cancers étaient liés aux papillomavirus. Ces cancers touchent les zones intimes des femmes et des hommes (vulve, vagin, col de l’utérus, anus et pénis) mais aussi les voies aérodigestives supérieures (bouche et gorge).
 
Il est à noter que si l’infection à HPV est un facteur nécessaire au développement du cancer du col de l’utérus, d’autres facteurs environnementaux entrent également en jeu, comme le tabagisme, une autre infection sexuellement transmissible ou une immunodépression.

2. SYMPTOMES 
Le plus souvent, l’infection à HPV ne s’accompagne d’aucun symptôme. Dans certains cas, les HPV 6 et 11 provoquent des verrues génitales, aussi appelées condylomes, sans gravité. Chez la femme, les verrues génitales peuvent apparaître sur la vulve, l’urètre, le col utérin, l’anus et les cuisses. Chez l’homme, elles se retrouvent généralement sur le pénis, le scrotum, l’anus et les cuisses.
Les éventuels symptômes d’une infection à HPV persistante oncogène apparaissent généralement tardivement, le plus souvent quand le cancer est déjà présent et à un stade avancé. Il peut s’agir de : 
- Saignements vaginaux après les rapports sexuels ;
- Saignements vaginaux spontanés en dehors de la période des règles ;
- Douleurs au moment des rapports sexuels ;
- Pertes vaginales ;
- Douleurs dans le bas-ventre ;
- Douleurs lombaires.

Ces différents symptômes ne sont pas spécifiques du cancer du col de l'utérus mais doivent dans tous les cas amener à une consultation médicale.

3. TRAITEMENTS
Traiter une lésion précancéreuse n’est pas toujours nécessaire. Deux possibilités se présentent, selon la gravité : surveiller la lésion jusqu’à ce qu’elle guérisse spontanément (ce qui arrive dans 90% des cas) ou la retirer. 
La conisation consiste à extraire une partie du col de l’utérus. C’est le traitement de référence des lésions précancéreuses de haut grade du col de l’utérus, car son taux de guérison est de 90 à 95%. Néanmoins les patientes ayant subies cette opération conservent un risque ultérieur de cancer invasif augmenté par rapport à la population générale, ce qui impose une surveillance rapprochée pendant plusieurs années après l’intervention. Comme tout acte chirurgical, la conisation peut s’accompagner d’effets secondaires, comme par exemple des saignements ou des douleurs.

4. PREVENTION
Le cancer du col de l’utérus est une maladie évitable. Si l’ensemble des femmes âgées de 25 à 65 ans se faisaient régulièrement dépister, environ 90% des cancers du col de l’utérus pourraient être évités en France. La vaccination aux HPV et le dépistage constituent les deux stratégies complémentaires pour lutter contre le cancer du col de l’utérus. C’est pourquoi, un programme national de dépistage du cancer du col de l’utérus, organisé par les autorités de santé publique, a été mis en place en 2018. Environ 17 millions de femmes sont concernées par ce programme. 

La vaccination
La vaccination vise à offrir une protection contre 70% des papillomavirus à haut risque oncogène les plus fréquemment rencontrés (CERVARIX ®, GARDASIL ® et GARDASIL 9 ®). Elle a pour objectif de prévenir les lésions cancéreuses et/ou précancéreuses du col de l’utérus, de la vulve, du vagin et de l’anus. Le vaccin est recommandé pour toutes les jeunes filles de 11 à 14 ans et chez les hommes de moins de 26 ans ayant des relations sexuelles avec des hommes. En rattrapage, le vaccin est recommandé pour les jeunes femmes de 15 à 19 ans révolus qui ne sont pas encore vaccinées. Le vaccin est d'autant plus efficace que les jeunes filles n'ont pas encore été exposées au risque d'infection par le HPV. Chez les enfants des deux sexes, candidats à une transplantation d'organe solide, la vaccination peut être initiée dès l'âge de 9 ans. Agnès Buzyn, alors Ministre des Solidarités et de la Santé a récemment annoncé que la vaccination contre les papillomavirus allait être étendue à tous les garçons entre 11 et 14 ans et souhaitait que cette recommandation soit intégrée au calendrier des vaccinations 2020 pour une mise en œuvre d'ici l'été.

Le dépistage 
Le dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-utérin a pour objectif de diagnostiquer les lésions précancéreuses du col de l’utérus à un stade précoce, avant qu’elles n’évoluent vers un cancer. Si un cancer est détecté à un stade précoce, les soins sont moins invasifs et permettent de mieux préserver la fertilité. Le frottis est recommandé chez toutes les femmes de 25 à 65 ans. Si les résultats aux deux premiers tests réalisés à un an d’intervalle sont normaux, le test de dépistage doit être réalisé tous les 3 ans. A contrario, tout frottis jugé anormal doit induire des investigations diagnostiques complémentaires ainsi qu’un suivi et un traitement approprié si nécessaire. Le vaccin ne remplace pas le dépistage par frottis car il ne protège pas de toutes les infections au HPV. Ainsi, toutes les femmes, vaccinées ou non, doivent se faire régulièrement dépister.
Les femmes n’ayant pas réalisé de dépistage depuis plus de trois ans sont invitées à consulter un gynécologue, médecin traitant ou sage-femme afin d’effectuer un test de dépistage.

Les dernières recommandations de la HAS de juillet 2019 préconisent de remplacer l’examen cytologique en dépistage primaire par un test HPV chez les femmes à partir de 30 ans. Ce test est jugé plus efficace pour réduire l'incidence du cancer du col de l'utérus. Chez une femme de plus de 30 ans, déjà dépistée par frottis, le test HPV sera réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique présentant un résultat normal. Après un test négatif, le rythme entre deux dépistages par test HPV s’allongera à 5 ans. En cas de test HPV positif, un examen cytologique doit être réalisé. Si son résultat est positif, une colposcopie est pratiquée. Si le résultat de cette cytologie est négatif, un test HPV est réalisé un an plus tard. Le test HPV présente l’avantage de pouvoir se faire à partir d'un auto-prélèvement vaginal et les femmes pourraient avoir accès à des kits pour réaliser elles-mêmes le prélèvement. La HAS recommande cette modalité pour les femmes de plus de 30 ans qui ne se font pas dépister régulièrement ou sont éloignées du système de soins.

5. CONSEILS A L’OFFICINE
La prévention sauve des vies ! Or le taux actuel de dépistage du cancer du col de l’utérus est d’environ 60% et reste insuffisant. Les professionnels de santé sont par conséquent invités à engager plus systématiquement la question du dépistage du cancer du col de l’utérus avec leurs patientes pour vérifier la date du dernier dépistage et, si nécessaire, encourager à pratiquer un contrôle. 

Les différentes campagnes de dépistage organisées sont autant d’occasions pour le pharmacien d’aborder la question avec sa patientèle. Chaque femme doit être en mesure de comprendre les enjeux de ce dépistage et de décider personnellement et en toute connaissance de cause, si elle accepte ou non de réaliser l’examen. Afin de l’accompagner dans sa prise de décision, une information claire et objective doit lui être délivrée sur ce test, ses avantages, ses limites et les conséquences en termes de traitements éventuels en cas de résultat anormal. 

La transmission du papillomavirus se fait principalement par voie sexuelle, mais il est important de souligner que les contacts intimes avec une personne porteuse du virus, de peau à peau, par les doigts lors de caresses intimes et même sans pénétration peuvent contaminer. Ainsi, l’usage du préservatif est recommandé mais n’assure qu’une protection limitée car les virus HPV peuvent être présents sur des zones de peau non recouvertes par le préservatif.

Pour accompagner les professionnels de santé dans le dialogue avec leurs patients et dans leur pratique, l’Institut National du Cancer met à disposition des documents d’information, accompagnés d’une fiche d’aide à la pratique qui résume les principaux points de ce dépistage (https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Papillomavirus-et-cancer). 

6. SITES WEB

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