MIGRAINES ET MAUX DE TETE

Beaucoup de patients se réapprovisionnent régulièrement en aspirine, paracétamol ou ibuprofène en pharmacie pour palier à leurs maux de tête. La moitié des Français en souffrent au moins une fois par an. Les maux de tête ou céphalées recouvrent à la fois les céphalées de tension et les migraines. Ces dernières, moins fréquentes, touchent malgré tout 12% de la population des 16 à 65 ans avec une prédominance féminine (sex-ratio de 3/1). En plus d’être douloureuses, les céphalées dans leur ensemble sont également incapacitantes. Dans l’étude mondiale de la charge de morbidité*, actualisée en 2013, les céphalées représentent la « 3e cause responsable des années de vie corrigées de l’incapacité qui ont été perdues. La migraine, à elle seule est la 6e cause. » Les céphalées et les migraines nuisent fortement au bien être des personnes qui en sont atteintes, mais aussi à leur entourage souvent impuissant face à des crises douloureuses répétées. Cela engendre des souffrances personnelles importantes, une altération de la qualité de vie au niveau de la famille, des amis, et parfois de la vie professionnelle (arrêt de travail, diminution de l’efficacité…). Les crises à répétition s’accompagnent souvent de l’appréhension constante du prochain épisode douloureux, mais aussi, de nombreux efforts pour éviter les multiples facteurs déclenchant les crises, parfois accompagnés d’anxiété, de stress voire pour certains de dépression. 
Bien que la recherche n’ait pas encore élucidé totalement la physiopathologie de la migraine et de la céphalée de tension, elle permet de comprendre les principaux mécanismes en jeu et de proposer des traitements qui améliorent la qualité de vie des migraineux. 

1. DEFINITION
Les céphalées de tension sont des maux de tête touchant les deux côtés du crâne. Une sensation de pression d’intensité légère à modérée est ressentie. Contrairement à la migraine, la sensation n’est pas accentuée par l’activité physique et n'est pas associée à des troubles digestifs. Leur apparition serait liée à des facteurs musculaires. L’augmentation de la tension et de la sensibilité des muscles péri-crâniens (trapèze dans le cou, masséter et temporal au niveau de la face), souvent favorisées par des facteurs posturaux entrainant la douleur.
La migraine est une céphalée pulsatile survenant par crises. Il s’agit d’un phénomène neuro-vasculaire. Des facteurs déclenchants provoquent l’activation du système trigéminovasculaire, composé des nerfs trijumeaux qui innervent les méninges et les vaisseaux intracrâniens. Cette activation libère des neuropeptides qui provoquent une vasodilatation au niveau des méninges et une inflammation neuronale. Au cours d’une crise, ce sont la dilatation et l’inflammation transitoires des artères qui provoquent la douleur. Certaines migraines sont précédées de signes prémonitoires comme des fourmillements pour la migraine basilaire, ou des troubles visuels (voile noir, éclairs en zigzags, scotomes scintillants…) pour la migraine avec aura aussi connu sous le nom de migraine ophtalmique.
Concernant les facteurs déclenchants, des chercheurs du CNRS, d’universités Côte d’Azur et de l’Inserm ont mis en évidence un nouveau mécanisme lié à l’apparition de la migraine. Les chercheurs ont montré qu’une mutation du gène codant les canaux ioniques qui contrôle l’activité électrique des neurones sensoriels, entraine sa scission en deux protéines dysfonctionnelles : l’une est inactive et l’autre, en ciblant d’autres canaux ioniques stimule fortement l’activité électrique des neurones, provoquant des crises migraineuses.

2. CAUSES
Les céphalées dites « primaires » sont des céphalées qui surviennent sans aucun lien avec une autre pathologie, un traumatisme ou une anomalie. C’est une pathologie à part entière liée au stress ou associée à des problèmes musculo-squelettiques cervicaux. 
Lorsque la céphalée est due à une pathologie, une anomalie ou un traumatisme identifiable, il s’agit d’une céphalée « secondaire ». Les causes sont multiples et peuvent être dues à : 
- Un traumatisme crânien ;
- Une affection vasculaire cérébrale telle qu’un accident vasculaire cérébral, une hémorragie ou une malformation ;
- Une tumeur ;
- Une hypotension du liquide céphalorachidien ;
- La prise d’un médicament ou d’un produit toxique ;
- Une infection (méningite…) ;
- Des troubles de l’homéostasie (hypertension, dialyse, hypoxie, anémie, fièvre…) ;
- Une anomalie des structures faciales ou crâniennes (sinusite, glaucome) ;
- Des troubles psychiatriques (dépression, troubles de panique…).

Les causes de la migraine ne sont pas clairement définies, cependant des facteurs internes ou externes, ayant tous en commun un changement d’état, favorisent le déclenchement de la crise, comme :
- Des variations émotionnelles négatives ou positives ;
- Le physique (surmenage ou relâchement, effort physique inhabituellement intense) ;
- La dette ou l’excès de sommeil ;
- La chute des taux d'œstrogènes en période menstruelle (migraine menstruelle ou cataméniale) ;
- La chaleur, le froid, les vents violents ;
- Les changements d’heures ;
- Les lumières ou les odeurs fortes ;
- Sauter un repas, prendre un repas lourd, consommer de l’alcool ;
- Le stress.

Une migraine ou une céphalée de tension initialement épisodique peut évoluer en Céphalées Chroniques Quotidiennes (définies comme des céphalées présentes plus de 15 jours par mois depuis au moins 3 mois) sous l’influence d’un abus médicamenteux (prise d’antalgiques ou de triplans à une fréquence quasi quotidienne) et/ou de facteurs psychologiques.

3. DIAGNOSTIC
Le médecin doit distinguer la céphalée de tension de la migraine, car le traitement spécifique de l’un n’a pas d’effet sur l’autre. Le diagnostic de migraine repose sur un trépied clinique : 
- Évolution par crises séparées par des intervalles libres de toute douleur ;
- Caractéristiques sémiologiques propres ;
- Examen clinique normal entre les crises.

Le médecin utilise les critères diagnostiques de l'International Headache Society (IHS). Les migraines sont divisées en deux grandes catégories :
- La migraine sans aura :
o Les crises de céphalées durent de 4 à 72 heures sans traitement ;
o Les céphalées ont au moins 2 des caractéristiques suivantes : unilatérales, pulsatiles, modérées ou sévères, aggravées par les activités physiques de routine ;
o Durant les céphalées le patient ressent un des signes suivants : nausée et/ou vomissement, photophobie et phonophobie.
o Au moins 5 crises répondent aux critères précités.
- La migraine avec aura :
o La céphalée présente au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes : un ou plusieurs symptômes de l'aura totalement réversibles, développement progressif du symptôme de l'aura sur plus de 4 minutes, durée de chaque symptôme de l'aura n'excédant pas 60 minutes, intervalle libre de moins de 60 minutes entre l'aura et la céphalée ;
o Au moins 2 crises répondent aux critères précités.

Migraine et céphalées de tension sont souvent associées ou intriquées chez les mêmes patients.

4. TRAITEMENTS
Le traitement des céphalées : 
Les deux principaux médicaments utilisés sont les deux types d’antalgiques suivants :
- Du paracétamol ;
- Un anti-inflammatoire non stéroïdien ou "AINS" (ibuprofène, kétoprofène) ou de l'aspirine.

Le traitement des crises de migraine :
Les traitements non spécifiques de la crise de migraine reposent sur la prise d’antalgiques de niveau 1 : paracétamol, aspirine seule ou associée à un antinauséeux et AINS (diclofénac, ibuprofène, kétoprofène et naproxène). 

Les antalgiques contenant un opiacé (codéine, tramadol) ou un dérivé de la morphine sont déconseillés en raison d'un risque d'abus et d’accoutumance.

Lorsque les crises de migraine sont intenses ou qu’elles ne sont pas soulagées par les antalgiques usuels, le médecin peut prescrire un médicament de la famille des triptans, (almotriptan, naratriptan, rizatriptan, zolmitriptan, etc.), des agonistes sérotoninergiques qui agissent sur le système trigéminovasculaire. Ce sont de puissants vasoconstricteurs qui agissent principalement sur les vaisseaux crâniens. Ils sont actifs sur le mal de tête et les symptômes associés (nausées, vomissements, intolérance à la lumière et au bruit). Ils doivent être pris de façon précoce, lors de l'apparition du mal de tête. Une deuxième prise de triptan n'est justifiée qu'en cas de récurrence (récidive de la crise de migraine dans les 24 heures) après le soulagement de la crise initiale. Les comprimés orodispersibles et le spray nasal sont à privilégier en cas de vomissements en début de crise.

En 2013, deux classes thérapeutiques ont été recommandées par la Société française d'étude des migraines et céphalées : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les triptans. Les deux peuvent être associés chez un patient dont les crises ne sont pas soulagées par un triptan seul. Pour éviter l’abus médicamenteux, il convient de ne pas dépasser 8 jours de prise par mois.

Le traitement de fond quotidien de la migraine :
En fonction de la fréquence et de l’intensité des crises ou si les traitements sont consommés plus de 5 à 7 jours par mois, il est nécessaire d’envisager un traitement de fond. Celui-ci ne permet pas de faire disparaitre mais de diminuer l’intensité et réduire la fréquence des crises. Le traitement de fond peut comprendre :
- Des bêtabloquants : le métoprolol et le propranol principalement utilisés en cardiologie se sont montrés efficaces dans le traitement de fond de la migraine particulièrement lorsque le stress est un facteur déclenchant de la migraine ;
- Un antidépresseur : l'amitriptyline (LAROXYL) est un antidépresseur utilisé dans le traitement des douleurs rebelles qui est prescrit dans certains cas de migraine. Il est alors utilisé à des doses beaucoup plus faibles que dans le traitement de la dépression ;
- Un antiépileptique : seul le topiramate (EPITOMAX et ses génériques) a une indication dans le traitement préventif des crises migraineuses ;
- Des antimigraineux spécifiques : ces médicaments sont tous anciens. Parmi eux, la flunarizine (SIBELIUM) peut induire un syndrome extrapyramidal, et ne doit être utilisée que lorsque les autres traitements sont inefficaces ou mal tolérés, et pendant une période ne dépassant pas 6 mois.

5. CONSEILS A L’OFFICINE
La plupart des patients soignent leurs maux de tête en automédication. Le pharmacien doit privilégier la prise de paracétamol dans son conseil, et se montrer vigilant en rappelant les règles d’usage :
- Ne pas dépasser la dose maximale quotidienne autorisée ;
- Suivre avec attention la posologie et l’intervalle minimum à respecter entre deux prises en rappelant les effets néfastes d’un surdosage et les risques d’accoutumance au produit ;
- Éviter d'associer ou d'alterner des antalgiques de compositions différentes ;
- Ne pas utiliser un médicament en cas de contre-indications précisées dans la notice.

Pour les enfants :
- Rappeler les doses aux parents : Pour le paracétamol, un maximum de 60 mg par kilo et par jour, à répartir en quatre ou six prises, soit environ 15 mg/kg toutes les six heures ou 10 mg/kg toutes les quatre heures ; Pour l’ibuprofène un maximum de 20 à 30 mg par kilo et par jour, à répartir en trois ou quatre prises, soit un maximum de 10 mg/kg toutes les huit heures ou 7,5 mg/kg toutes les six heures ;
- En cas de déshydratation ou d’infection bactérienne (varicelle ou infection urinaire…), ne pas utiliser d’ibuprofène ni de kétoprofène car les anti-inflammatoires non stéroïdiens augmentent le risque de complications infectieuses bactériennes ;
- Utiliser les formes pédiatriques pour éviter les erreurs de dosage ; les comprimés et les gélules sont strictement contre-indiqués chez les enfants de moins de 6 ans.

Associées au conseil médicamenteux, des mesures pratiques comme s’allonger dans une pièce calme et sombre, mettre un linge froid sur le front, ou encore boire de l’eau régulièrement (surtout en cas de vomissements répétés) peuvent soulager la douleur.
Enfin, pour prévenir et diminuer la fréquence des crises de migraines, il est important d’identifier les facteurs déclenchants propres à chaque migraineux afin de les anticiper :
- Éviter les sources de stress et essayer de se relaxer ;
- Avoir un sommeil régulier et suffisant ;
- Faire régulièrement de l'exercice ;
- S’échauffer avant une séance de sport ;
- Éviter les activités trop violentes ;
- Arrêter de fumer ;
- Éviter les lieux bruyants ;
- Avoir une alimentation équilibrée et régulière ;
- Diminuer la consommation des produits qui déclenchent des migraines (chocolat, aliments contenant du glutamate, alcool) …

Certains patients migraineux adoptent des mesures drastiques pour éviter le moindre changement d’état pouvant constituer un facteur déclenchant. En réalité, cette conduite peut avoir l’effet inverse en rendant encore plus sensible au changement, même minime. Ainsi, le pharmacien conseillera plutôt aux patients migraineux de tenir un agenda des crises afin de suivre leur consommation de médicaments et détecter un ou plusieurs facteurs déclenchants récurrents. Ces informations recueillies s’avèreront particulièrement utiles au médecin pour prescrire le traitement le plus adapté.

6. SITES WEB

* Un indicateur de santé développé par la Banque mondiale, l'OMS et l'université de Harvard quantifiant la charge globale d'une maladie en rapprochant les années de vie potentielle perdues et les années de vie productive perdues selon les cas.
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