BRONCHIOLITE DU NOURRISSON

Chaque année entre la mi-octobre et la fin de l’hiver, la bronchiolite touche environ 30 % des nourrissons de moins de deux ans. Cette épidémie saisonnière, qui atteint un pic en décembre, occasionne un nombre important de consultations de médecine générale et un afflux au niveau des services d’urgence. En effet, chaque année, environ 50 000 nourrissons consultent en urgence pour une bronchiolite et 2 à 3 % des nourrissons de moins d’un an sont hospitalisés. 
Cette année encore, l’épidémie se poursuit. Selon les chiffres du bulletin hebdomadaire édité par Santé publique France, entre le 23 et 29 décembre 2019, parmi les 5 024 enfants de moins de 2 ans qui ont été auscultés aux urgences pour bronchiolite, 1 759 (35%) ont été hospitalisés dont 1 633 (93%) étaient âgés de moins de 1 an.
En novembre 2019, la HAS en partenariat avec le Conseil National Professionnel de Pédiatrie (CNPP) a élaboré la recommandation de bonne pratique (RBP) sur le thème de la « Prise en charge du premier épisode de bronchiolite aiguë chez le nourrisson de moins de 12 mois ». Cette nouvelle RBP réactualise une centaine de recommandations éditées en 2000. Ces dernières portent sur l’évaluation du patient (niveaux de gravité, lieux de prise en charge, critères d’hospitalisation, examens complémentaires), les traitements médicamenteux et non médicamenteux à utiliser, l’élaboration des circuits (patients, aidants, suivi) et la gestion des complications. 
La bronchiolite ne relève pas de l'automédication. Un examen médical est toujours nécessaire. Le pharmacien joue donc un rôle important d’information et de conseil auprès des parents, tant en matière de prophylaxie qu’en termes de soins à apporter au nourrisson contaminé.

1. DEFINITION
La bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires qui affecte les bronchioles chez les nourrissons de moins de 2 ans. Elle est causée, le plus souvent, par le Virus Respiratoire Syncytial (VRS). Ce virus provoque une inflammation des parois des bronchioles et augmente les sécrétions responsables d’un phénomène d’obstruction, provoquant une gêne respiratoire avec une toux et une respiration rapide et sifflante. La bronchiolite est une maladie très contagieuse qui se transmet par la salive et les sécrétions nasales. Sa phase aiguë dure en moyenne dix jours et la toux peut persister jusqu’à quatre semaines. Souvent bénigne, les deux à trois premiers jours nécessitent toutefois une surveillance particulière du nourrisson, car des complications nécessitant une hospitalisation peuvent survenir.

2. SYMPTOMES 
La bronchiolite débute généralement par un simple rhume ou une rhinopharyngite avec une légère fièvre. Puis, le virus gagne les voies respiratoires inférieures pour atteindre les bronchioles où il se multiplie, au sein des cellules épithéliales. Une toux sèche apparaît. Le nourrisson présente alors une gêne respiratoire qui se traduit par une respiration rapide et sifflante et des quintes de toux très fréquentes. À ce stade de la maladie, l'enfant peut avoir des difficultés à s'alimenter. C’est pourquoi, une surveillance accrue du nourrisson est nécessaire en début de bronchiolite.

3. DIAGNOSTIC 
Le premier épisode de bronchiolite aiguë est défini par la HAS comme le premier épisode aigu de gêne respiratoire (séquence rhinite suivie de signes respiratoires : toux, sibilants et/ou crépitants, accompagnés ou non d’une polypnée et/ou de signes de lutte respiratoire), intervenant à toute période de l’année. Devant un deuxième épisode rapproché, chez le nourrisson de moins de 12 mois, il sera nécessaire d’envisager d’autres diagnostics, de prendre en compte d’autres paramètres tels que l’âge, les antécédents (asthme, allergies), et les symptômes associés.

4. CRITERES D’HOSPITALISATION
Si le nourrisson est gêné pour respirer ou s’il présente des difficultés pour manger ou téter, il faut rapidement consulter le médecin traitant qui recherchera des signes de gravité.
Dans certains cas, il est préférable de se rendre directement aux urgences notamment si l’enfant se trouve dans l’un des cas suivants :
- Il est âgé de moins de six semaines.
- Il s’agit d’un ancien prématuré âgé de moins de trois mois.
- Il est déjà atteint d’une maladie respiratoire ou cardiaque identifiée.
- Sa fréquence respiratoire est supérieure à 60/minute ou inférieure à 30/minute.
- Sa fréquence cardiaque est supérieure à 180/minute ou inférieure à 80/minute.
- Sa respiration est superficielle ; il fait des pauses respiratoires.
- Sa SpO2 (saturation en oxygène) est inférieure à 92%.
- Il présente des signes de lutte marqués (tirage sus-sternal et sus-claviculaire et battement des ailes du nez).
- Il boit moins de la moitié de ses biberons à trois repas consécutifs.
- Il présente des troubles digestifs (vomissements, diarrhées) qui peuvent conduire à une déshydratation.
- Il dort en permanence, ou au contraire, pleure de manière inhabituelle et ne peut s’endormir.

5. TRAITEMENT
Les nouvelles recommandations de bonne pratique élaborées par la HAS et la CNPP réduisent les recours aux thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses. Ainsi, les traitements médicamenteux comme les bronchodilatateurs, l’adrénaline, le sérum salé hypertonique ou l’antibiothérapie systématique ainsi que les thérapeutiques non médicamenteuses comme la nébulisation de sérum salé hypertonique, la désobstruction des voies aériennes supérieures et la kinésithérapie respiratoire de désencombrement bronchique (clapping, vibration) ne sont pas recommandées. De plus, les traitements symptomatiques médicamenteux, à savoir, la caféine, les fluidifiants bronchiques, les médicaments antitussifs, la N acétylcystéine, les traitements anti-reflux, les immunoglobulines, les surfactants, et autres thérapeutiques ne sont pas non plus recommandés.
Le traitement consiste à désencombrer le nez du nourrisson par des lavages de nez réguliers avec des dosettes de sérum physiologique.
Une antibiothérapie ne se justifie qu’en cas d’infection bactérienne concomitante, documentée ou fortement suspectée.

6. CONSEILS A L’OFFICINE
Faire face à la bronchiolite de son nourrisson peut être angoissant, particulièrement pour de jeunes parents. Le pharmacien se doit d’être rassurant tout en délivrant les conseils essentiels à la bonne prise en charge. Les parents ou toute autre personne prenant soin d’un bébé doivent être informés des signes d’alerte qui amènent à une consultation d’urgence. 
La HAS  a édité une fiche pratique intitulée « 1er épisode de bronchiolite aiguë - Conseils aux parents » (https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-11/hascnpp_bronchiolite_fiche_outil_conseils_surveillance_parents_2019.pdf). 
On y retrouve notamment des conseils sur le désencombrement rhinopharyngé en 7 étapes, que le pharmacien pourra rappeler lors de la délivrance au comptoir du sérum physiologique :
1- Se laver les mains et préparer les dosettes de sérum physiologique.
2- Allonger le bébé sur le dos ou sur le côté, avec la tête maintenue sur le côté.
3- Placer doucement l'embout de la dosette à l'entrée de la narine située le plus haut.
4- Appuyer sur la dosette pour en vider le contenu dans la narine tout en fermant la bouche de l’enfant.
5- Le sérum ressort par l'autre narine avec les sécrétions nasales. Attendre que le bébé ait dégluti correctement.
6- Essuyer son nez à l'aide d'un mouchoir jetable.
7- Répéter l'opération pour l'autre narine en utilisant une autre dosette, en couchant le bébé et en lui tournant la tête de l'autre côté.

Il faut également veiller à maintenir la température de la chambre du nourrisson à 19 degrés. Santé publique France rappelle les bons gestes à adopter lorsque l’enfant est malade : 
- Suivre les soins et les traitements prescrits par le médecin.
- Lui nettoyer le nez au moins 6 fois par jour avec du sérum physiologique, en particulier avant de lui donner à boire ou à manger.
- Lui donner régulièrement de l’eau à boire pour éviter la déshydratation.
- Fractionner ses repas en lui donnant à manger plus souvent et en plus petites quantités.
- Bien aérer toutes les pièces du logement (particulièrement la pièce où il dort).
- Ne pas trop le couvrir.
- Continuer à le coucher sur le dos à plat.
- Ne jamais fumer près du nourrisson (le tabagisme passif allonge la durée et aggrave les symptômes de la bronchiolite).

Enfin, le virus de la bronchiolite étant très contagieux, l’entourage proche d’un nourrisson doit adopter des gestes barrières afin d’éviter sa transmission :
- Se laver systématiquement les mains à l’eau et au savon pendant 30 secondes avant et après s’être occupé d’un bébé.
- En cas de rhume ou de toux, porter un masque chirurgical (en vente en pharmacie) pour s’occuper de lui, et demander le port de ce masque aussi à toutes les personnes qui s’occupent du bébé.
- En cas de rhume ou en période d’épidémie, ne pas embrasser l’enfant sur le visage, ni sur les mains. Ce conseil s’applique également à tout l’entourage (frères, sœurs, etc.).
- Aérer sa chambre tous les jours au moins dix minutes.
- Laver régulièrement les jouets et « doudous ».
- Ne pas échanger les biberons, les sucettes, les couverts et verres non nettoyés (dans la famille et l’entourage).
- Eviter de rendre visite, avec le nourrisson, à des personnes enrhumées ou grippées. Inversement, demander à une personne enrhumée ou grippée de reporter sa visite.
- Eviter d’emmener l’enfant dans des endroits publics confinés où il risquerait d’être en contact avec des personnes enrhumées (centres commerciaux, transports en commun…).
- Si le bébé est malade et que vous souhaitez consulter, prévenez votre médecin avant de vous rendre dans sa salle d’attente (il est préférable d’éviter de contaminer d’autres enfants).

7. SITES WEB
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