VACCINS

Selon l’OMS, la vaccination évite plus de 2 à 3 millions de décès chaque année. C’est l’un des investissements les plus rentables dans le domaine de la santé. Depuis le 1er janvier 2018, une mesure forte a été prise par Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, rendant obligatoires 11 vaccinations chez les enfants âgés de moins de 2 ans. Ainsi, huit vaccinations auparavant recommandées sont devenues obligatoires. Quinze mois plus tard, en avril 2019, Santé Publique France a publié un bilan de cette mesure. L'analyse des données de couverture vaccinale à l'âge de 7 mois montre qu’environ 98% des nourrissons ont été vaccinés contre l’hépatite B, soit un gain de cinq points par rapport à 2017, résultat qui permet d'envisager à terme le contrôle de cette infection. Plus impressionnant encore, la vaccination contre le méningocoque C concerne maintenant plus de 75% des enfants contre 39 % l'année précédente. En parallèle, une nette diminution du nombre de cas d'infections à méningocoque C est constatée chez le nourrisson. Un an après sa mise en œuvre, la quasi-totalité (95%) des parents d’enfants nés en 2017 et en 2018 avaient entendu parler des nouvelles obligations vaccinales et deux tiers déclarent aujourd’hui y être favorables. Depuis le 1er mars 2019, la vaccination fait partie des missions pouvant être exercées par les pharmaciens d’officine sur l’ensemble du territoire. Elle ne concerne à ce jour que le vaccin contre la grippe saisonnière. Au 1er novembre 2019, sur près de 4 millions de doses de vaccins antigrippal délivrées en officine, plus d’un million de français ont choisi de se faire vacciner par leur pharmacien (chiffres de la plateforme The HUB d’OpenHealth Company sur un panel représentatif de près de 11 700 pharmacies).

1. DEFINITION
On distingue plusieurs types de vaccins :
Les vaccins vivants atténués. Ils sont constitués de germes (virus, bactéries) vivants mais dont la virulence a été atténuée par leur mise en culture dans des conditions particulières (au froid, par exemple). Ces vaccins provoquent une infection avec peu ou pas de symptômes, tout en gardant leur capacité à induire une immunité chez la personne vaccinée. C’est le cas des vaccins contre la tuberculose (BCG), la varicelle ou encore le trio rougeole-oreillons-rubéole (ROR).
- Les vaccins inactivés quant à eux contiennent des microbes entiers mais qui ont été tués soit par la chaleur soit par des traitements chimiques. Ces vaccins ne présentent donc aucun risque infectieux. C’est le cas du vaccin injectable contre la poliomyélite. 
- Les vaccins sous-unitaires contiennent des fragments de microbe purifiés (vaccins contre le pneumocoque, méningocoque, coqueluche) ou des toxines d’origine bactérienne traitées par la chaleur ou chimiquement pour ne plus être toxiques (vaccin contre le tétanos et la diphtérie). Ces vaccins ne présentent pas de risques infectieux et sont mieux tolérés que les vaccins inactivés mais leur capacité à induire une réponse immunitaire est plus faible, nécessite plusieurs injections et des rappels.

La vaccination est une technique d’immunisation active et préventive qui consiste à administrer à un individu en bonne santé une forme atténuée ou inactivée d’un agent infectieux dans le but de déclencher une réaction immunitaire. Le vaccin permet à l’organisme de développer des cellules immunitaires « mémoires », qui sauront reconnaître immédiatement l’agent pathogène s’il venait à nouveau infecter l’individu par la suite. Quand le vaccin est administré au patient, l’agent infectieux atténué ou inactivé est directement capté par des cellules du système immunitaire. Ces cellules migrent ensuite vers le ganglion lymphatique le plus proche pour présenter l’antigène aux lymphocytes T CD4. En quelques heures, ces derniers activent les lymphocytes T CD8 censés éliminer l’antigène et les lymphocytes B qui produisent des anticorps spécifiques. Grâce à ce processus, les antigènes microbiens sont détruits en 3 à 5 jours. Quelques lymphocytes T et B mémoires et des anticorps spécifiques persistent plusieurs années dans l’organisme, le protégeant ainsi d’une éventuelle infection future par le même pathogène.

2. LES VACCINS OBLIGATOIRES
Depuis le 1er janvier 2018, onze vaccinations sont devenues obligatoires chez les nourrissons :
- Coqueluche ;
- Infections évasives à Haemophilus influenzae de type b ;
- Infections évasives à pneumocoque ;
- Diphtérie / Tétanos / Poliomyélite (DTP) ;
- Rougeole / Oreillons / Rubéole (ROR) ;
- Hépatite B ;
- Méningocoque de sérogroupe C.

Les vaccinations à la DTP et à l’hépatite B sont obligatoires pour les étudiants des professions médicales, paramédicales ou pharmaceutiques. Pour certaines professions de santé, en plus de la vaccination à la DTP obligatoire, la vaccination à l’hépatite B doit être pratiquée seulement s’il existe un risque d’exposition. Elle concerne :
- Les professionnels des établissements ou organismes de prévention et/ou de soins dont les services d’hygiène et de santé ;
- Les personnels des laboratoires d’analyses médicales exposés aux risques de contamination, manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l’être ;
- Les personnels des entreprises des transports sanitaires.

3. CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications peuvent être provisoires ou définitives. Par exemple l’existence d’une maladie fébrile ou d’une infection aiguë modérée à sévère ne contre-indique pas la vaccination mais peut conduire à la différer de quelques jours. La présence d’une infection mineure et/ou d’une fièvre de faible intensité ne doit pas entraîner le report de la vaccination. La HAS rappelle que les contre-indications médicales définitives à la vaccination sont extrêmement rares. Elles peuvent différer selon le vaccin et sont mentionnées sur la notice. Les principales contre-indications définitives sont :
- Une allergie grave connue à l’un des composants du vaccin ;
- Une réaction allergique grave lors d’une précédente injection du vaccin ;
- Une immunodépression congénitale ou acquise, pour les vaccins vivants atténués comme le ROR.

Certains vaccins (fièvre jaune, grippe, encéphalite à tiques) du fait de leur étape de fabrication, contiennent d’infimes quantités de protéines d’œuf. Ils sont contre-indiqués seulement chez les personnes ayant des antécédents d’accidents d’allergie graves à l’ingestion d’œuf. Toutefois, si la vaccination est jugée indispensable chez une personne allergique, elle doit être pratiquée en milieu hospitalier, selon la méthode dite « d’accoutumance », qui consiste à administrer des doses répétées et progressivement croissantes de vaccin sous surveillance afin d’habituer l’organisme aux traces d’œuf contenues dans le vaccin. 
Les personnes souffrant d'un déficit immunitaire font l'objet de recommandations particulières. Les vaccins vivants qui contiennent des agents infectieux atténués ne doivent généralement pas être utilisés chez ces personnes. 
Les enfants ayant fait une forte réaction (convulsions) à une première injection du vaccin contre la coqueluche ne doivent pas recevoir d'autre injection de ce vaccin. 
Chez la femme enceinte, la vaccination contre la grippe est recommandée quel que soit le stade de la grossesse. Les vaccins inactivés sont inoffensifs pour le fœtus. A contrario, les vaccins vivants atténués sont déconseillés pendant la grossesse, bien que de nombreuses études aient montré l’absence de conséquences pour le fœtus. Avant toute injection de vaccin contre la rubéole (ROR) ou la varicelle chez la femme, il est nécessaire de s’assurer de l’absence de grossesse.

4. CALENDRIER VACCINAL 
Le calendrier vaccinal est un élément clé de la politique de vaccination élaborée par le ministre chargé de la santé avec le concours de la Haute Autorité de Santé. Ce calendrier, annuellement mis à jour, permet de fixer les vaccinations applicables aux personnes résidant en France en fonction de leur âge et d'émettre les recommandations vaccinales d'ordre général mais aussi les recommandations propres à des conditions spéciales (risques accrus de complications, de transmission ou d’exposition) ou à des expositions professionnelles. Il informe également sur les nouveaux vaccins disponibles, les arrêts de commercialisation et les mises à jour des schémas vaccinaux. Deux des changements majeurs de l'édition 2019 concernent l'extension des compétences vaccinales aux infirmiers ainsi qu'aux pharmaciens et la disponibilité du Gardasil 9 ® , nouveau vaccin nonavalent contre les infections à papillomavirus humain qui doit être utilisé pour toute nouvelle vaccination chez les jeunes filles, jeunes femmes et jeunes hommes non antérieurement vaccinés.

5. LE PHARMACIEN ET LA VACCINATION
Depuis le 1er mars, en application de l’article 59 de la loi de financement de la sécurité sociales (LFSS) pour 2019, la vaccination fait partie des missions pouvant être exercées par les pharmaciens d’officine sur l’ensemble du territoire. Seuls les pharmaciens titulaires ou adjoints, les pharmaciens gérants mutualistes ou de secours miniers inscrits à l’ordre et déclarés à l’ARS peuvent pratiquer la vaccination. Actuellement, les pharmaciens sont autorisés à vacciner uniquement contre la grippe saisonnière et seulement les personnes majeures ciblées par les recommandations vaccinales en vigueur, à l’exception des personnes présentant des antécédents de réaction allergique sévère à une vaccination antérieure ou à l’ovalbumine. Cette nouvelle pratique nécessite, pour les pharmaciens n’ayant pas suivi en formation initiale un enseignement relatif à la vaccination, une formation DPC de 6 heures, comportant une formation théorique et pratique de 3 heures chacune. De plus, pour exercer son droit à vacciner, le pharmacien doit disposer de locaux adaptés comprenant :
- Un espace de confidentialité clos pour mener l'entretien préalable, accessible depuis l'espace client, sans accès possible aux médicaments ;
- Des équipements adaptés comportant une table ou un bureau, des chaises et /ou un fauteuil pour installer la personne pour l'injection, un point d'eau pour le lavage des mains ou des solutions hydro-alcooliques, une enceinte réfrigérée pour le stockage des vaccins ;
- Le matériel nécessaire pour l’injection du vaccin et une trousse de première urgence ;
- Le matériel permettant d’éliminer les déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI).

Pour cette mission, l’avenant 16 de la convention pharmaceutique prévoit un honoraire de 6,30 € HT en France métropolitaine (6,60 € HT pour les départements et les collectivités d’Outre-mer). 
La vaccination est prise en charge à hauteur de 70 % par l’Assurance maladie et 100% pour les personnes en ALD éligibles à la vaccination antigrippale. Comme le prévoit la réglementation, les pharmaciens doivent assurés la traçabilité de l’acte de vaccination.

6. CONSEIL AU COMPTOIR
Le pharmacien joue un rôle important pour informer et promouvoir la vaccination. A ce titre, il veille à :
- Vérifier le statut vaccinal du patient, en consultant le carnet de santé ou le dossier pharmaceutique et particulièrement face à une patiente enceinte ou qui envisage une grossesse, ou lorsque le patient projette de voyager à l’étranger, ou encore, présente une blessure suspecte (tétanos)…
- Transmettre les modalités de rattrapage en cas de report de vaccination ;
- Expliquer l’intérêt de la vaccination, tant au niveau individuel que collectif.

Nombre de patients ne manquent pas de remarquer la petite affiche apposée sur la vitrine de leur officine, les invitant à se faire vacciner contre la grippe par leur pharmacien. Certains patients souhaitent aborder le sujet avec leur pharmacien car le thème de la vaccination antigrippale éveille parfois des craintes et des idées reçues, comme la peur que le vaccin déclenche une grippe, que se faire vacciner est dangereux, ou encore que le vaccin est inutile et que la grippe n’est pas une maladie suffisamment grave pour recourir à la vaccination. 
Pour aider les pharmaciens à rassurer leurs patients en proie au doute, l’Ordre national des pharmaciens à publier une fiche d’information professionnelle sous la forme d’une brochure, qui explique comment communiquer efficacement sur le sujet. Ils trouveront notamment des messages clés à relayer pour démentir les idées reçues et apaiser les appréhensions (http://www.ordre.pharmacien.fr/content/download/474537/2165017/version/3/file/vaccination-grippe-a-l-officine-brochure.pdf). 

7. SITES WEB
Vaccination info service : https://vaccination-info-service.fr/
Avenant 16 de la convention pharmaceutique : https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000039050587   
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