SIDA : LA PREP

En France, plus de 20 000 personnes ont initié une PrEP VIH (prophylaxie pré-exposition) depuis 2016. Pour rappel, c’est en janvier 2016 qu’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) du Truvada a été mise en place en France dans la prophylaxie pré-exposition au VIH chez les personnes adultes à haut risque d’acquisition du VIH par voie sexuelle, en tant qu’outil additionnel d’une stratégie de prévention diversifiée. Malgré cette disposition loin d’être sans résultats, les chiffres des nouvelles contaminations pour l’année 2017 rendus publics en mars 2019 par Santé publique France, font état de 6 424 personnes ayant découvert leur séropositivité, soit près de 400 personnes de plus qu’en 2016. 
En mai 2017, l’étude ANRS (Agence Nationale Recherche Sida) « Prévenir » a été lancée pour améliorer l’offre de prophylaxie pré-exposition en Île-de-France et évaluer l’impact de cette stratégie de prévention sur l’épidémie du VIH/Sida. L’étude a permis de suivre une cohorte de 1 500 HSH (hommes ayant des rapports avec d’autres hommes) exposés au risque de l’infection et sous PrEP. Ces HSH ont été suivis pendant sept mois et bénéficiaient d’un accompagnement spécifique, mise à disposition de préservatifs, gels, conseils de réduction des risques et d’adhésion au protocole. Aucune nouvelle infection au VIH n’a été relevée pendant ce suivi, que la Prep soit prise en continu ou à la demande. Plus récemment, lors de l’IAS 2019, la 10e conférence scientifique sur le VIH organisée par l’International AIDS Society qui s’est tenue à Mexico, des données complémentaires des essais « Prévenir » ont été présentées. Le suivi d’une cohorte plus conséquente de plus de 3000 patients, dont 99 % d’HSH, a permis de révéler une incidence de l’infection par le VIH à 0,009/100 PA. Comparé aux incidences antérieures, cela correspondrait à 143 cas d’infections évitées sur 8 mois d’analyse. Revers de la médaille, l’étude révèle une augmentation des actes sans préservatifs et une incidence globale des IST (infections sexuellement transmissibles) qui augmente de 30% environ, jusqu’à 47% pour les chlamydiae et 48% pour le gonocoque.
En tant que professionnels de santé, qualifiés de « réseau de proximité exceptionnel en France » par l’Académie de pharmacie (Recommandations pour un plan national coordonné de dépistage du VIH, 27 juin 2019), les pharmaciens jouent un rôle capital dans la prévention du Sida, notamment en communiquant sur les divers outils prophylactiques.

1. DEFINITIONS
Bien qu’il existe aujourd’hui des médicaments pour prévenir le paludisme, la tuberculose, certains types de méningites ou encore des infections post-opératoires, la PrEP ou « pre-exposure prophylaxis » (prophylaxie pré-exposition) est surtout connue dans la prévention de l’infection au VIH. Le médicament utilisé dans la PrEP se compose d’une association de deux antirétroviraux contre le VIH : le ténofovir disoproxil et l’emtricitabine. L’administration des deux antirétroviraux avant l’exposition au virus permet d’atteindre des concentrations du médicament à la porte d’entrée génitale permettant de bloquer l’infection.
D’autres traitements sont utilisés en prévention : le TPE et le TasP. Le traitement post-exposition (TPE) correspond au « traitement d’urgence » qui doit être pris dans les 48 heures après un risque de transmission puis tous les jours pendant un mois. Le TasP (Treatment as prevention) est un traitement qui empêche le virus de se multiplier, bloque son évolution et diminue la charge virale, permettant ainsi à une personne séropositive de ne plus transmettre le VIH lors de relations sexuelles.

2. PREVENTION
La HAS souligne dans sa fiche de bon usage du médicament que la PrEP est un outil complémentaire de la stratégie de prévention de l’infection par le VIH permettant seulement de réduire le risque d’être infecté et non de l’éliminer. Les autres mesures préventives de la stratégie sont indispensables pour se prémunir du VIH :
- Les conseils sur les pratiques sexuelles ;
- Le matériel de prévention : préservatif masculin ou féminin, digue dentaire, gel lubrifiant, etc. ;
- Le dépistage du VIH et des autres IST et leur traitement ; 
- Les traitements médicamenteux : traitement post-exposition, traitement des personnes séropositives pour réduire le risque de transmission à un partenaire séronégatif ;
- L'utilisation de matériel à usage unique lors de la consommation de drogues. 

3. POPULATION CIBLE
La PrEP est prescrite uniquement aux personnes séronégatives majeures qui prennent régulièrement des risques face au VIH. A ce sujet, des recommandations ont été publiées en octobre 2015 par un groupe d’experts médecins, scientifiques et associatifs pour définir les populations à risque :
- Les hommes ayant des relations sexuelles avec un ou d’autres hommes, les gays et les personnes transsexuelles :
o Rapportant des relations anales non protégées avec au moins deux partenaires sur une période de six mois ;
o Ayant présentés dans l’année plusieurs épisodes d’IST (syphilis, infections à Chlamydia, gonococcie ou primo-infection par les virus des hépatites B ou C) ; 
o Ayant eu plusieurs recours à un traitement post-exposition ;
o Consommant des substances psycho-actives lors des rapports sexuels ;
o Utilisant de la drogue lors des rapports sexuels.
- Les usagers de drogues intraveineuses se partageant des aiguilles, des seringues et autres équipements d'injection contaminés et de solutions médicamenteuses lors de l'injection de drogues ;
- Les travailleurs et travailleuses du sexe / prostitué(e)s exposé(e)s à des rapports sexuels non protégés ;
- Les personnes ayant des rapports sexuels non protégés dans un groupe où l'infection VIH est particulièrement élevée.

4. PRESCRIPTION DE LA PREP
La première prescription de la PrEP est réalisée uniquement par un médecin expérimenté dans la prise en charge de l’infection par le VIH, exerçant à l’hôpital ou dans un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD). La prescription est renouvelée chaque année à l’hôpital ou en CeGIDD. La mise en place de la PrEP débute par une consultation médicale un mois avant la prescription permettant d’évaluer le niveau de risque de contracter le VIH et les éventuelles contre-indications à la prescription du médicament. Le médecin réalise un bilan pour détecter une infection par le VIH et/ou une autre IST, recherche une insuffisance rénale ou une grossesse. Selon le calendrier vaccinal, il peut proposer une vaccination contre les infections à VHB, le virus de l’hépatite A et le Papillomavirus. Il met l’accent sur la nécessité d’éviter les conduites à risque avant le début du traitement. Cette consultation s’inscrit dans une démarche de santé sexuelle globale. Elle s’accompagne de conseils et de soutien. 
Le jour de la prescription de TRUVADA®, un nouveau bilan de confirmation (statut VIH et grossesse) est réalisé, car le traitement doit être utilisé uniquement chez les personnes dont le statut sérologique vis-à-vis du VIH est négatif (selon un test ELISA de 4e génération, fiable dès 6 semaines après la dernière prise de risque.).
Un suivi est réalisé 1 mois après le début du traitement, puis tous les 3 mois, pour réaliser un dépistage régulier du VIH et des autres IST, surveiller la fonction rénale et rechercher une grossesse. Chez les adolescents, un suivi rapproché (idéalement tous les mois) est mis en place, en raison de problèmes d’observance plus fréquents. Ce suivi prend en compte la vulnérabilité spécifique des adolescents sur le plan psychologique et la confidentialité de la prise en charge.
Chaque trimestre, tout médecin peut renouveler l’ordonnance.
Dans la PrEP, le TRUVADA® est remboursable à 100 % par la Sécurité sociale pour les personnes de plus de 15 ans à haut risque de contracter le VIH.

5. TRAITEMENT
L’AMM du TRUVADA dans la PrEP prévoit deux schémas de prévention :
- En prise continue : 1 comprimé par jour. Dans ce schéma le traitement est réputé efficace après 7 jours de prise chez les hommes et 21 jours chez les femmes. Il doit être poursuivi jusqu'à 2 jours après le dernier rapport sexuel.
- En prise discontinue : Ce schéma n'a été étudié que chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Il ne doit pas être utilisé chez les hommes infectés par le virus de l’hépatite B.
o 1ère prise : 2 comprimés à prendre en même temps entre 2h et 24h avant le rapport sexuel.
o 2e prise : 1 comprimé à prendre environ 24h (+/- 2h) après la première prise.
o 3e prise : 1 comprimé à prendre environ 24h (+/- 2h) après la seconde prise.
o En cas de rapports répétés, il faut poursuivre avec 1 comprimé par jour jusqu’à 2 jours après le dernier rapport sexuel.

L’ANSM recommande de prendre TRUVADA® à heure fixe et combiné à une prise alimentaire pour faciliter l’absorption et limiter les effets indésirables digestifs. L’efficacité de la PrEP n'est optimale que si les schémas de prise sont respectés. Une prise oubliée ou décalée expose au risque d'infection par le VIH.

6. EFFETS INDESIRABLES ET RISQUES 
Le traitement peut entrainer des effets indésirables décrits comme peu graves :
- Nausées ;
- Diarrhées ;
- Douleurs abdominales ;
- Maux de tête.

Les principaux risques associés à l'utilisation du TRUVADA dans la PrEP sont :
- Le risque de toxicité rénale lié au tenofovir disoproxil fumarate ;
- La survenue d’une fragilité osseuse ;
- Le risque de séroconversion sous traitement pouvant être associé à l’apparition de mutations de résistance du VIH. De ce fait, le statut sérologique doit être contrôlé régulièrement avant et au minimum tous les 3 mois pendant le traitement et devant tout symptôme évocateur d'une infection par le VIH débutante (fièvre, fatigue, sueurs nocturnes, ganglions lymphatiques fortement gonflés, maux de gorge, éruption cutanée, etc.).
- En cas d’infection par le virus de l’hépatite B (VHB), des problèmes hépatiques (exacerbation aiguë et sévère de l’hépatite) peuvent survenir à l’arrêt de la PrEP. Dans ce cas une vaccination est proposée.

7. PREVENTION ET CONSEILS A L’OFFICINE
La PrEP n’est qu’un complément à la prévention et ne protège ni des IST (syphilis, gonococcie, infection à chlamydia, Papillomavirus, etc.) ni des infections transmissibles par le sang comme le virus de l’hépatite C. Le patient doit en être informé. 

Il existe actuellement une palette d’outils de prévention dite « diversifiée » contre le VIH (préservatifs, TasP, PrEP, TPE) qui peuvent être utilisés seuls ou en association. Le préservatif étant l’outil de base de la prévention, il est important de rappeler que depuis le 10 décembre 2018, la délivrance de préservatifs en officine sous forme de boîtes de 6, 12 ou 24, sur présentation de la prescription d’un médecin ou d’une sage-femme, bénéficie d’un remboursement par l’Assurance Maladie. 
Le pharmacien, acteur de la prévention des risques de santé, peut orienter ses patients vers des centres de dépistage (https://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A13069) et les informer de certains points importants :
- Utiliser des préservatifs masculins et féminins et du gel lubrifiant ;
- Effectuer des dépistages réguliers du VIH chez les personnes à risques ;
- Recourir au TPE (Traitement Post-Exposition) après une relation sexuelle à risque, une rupture ou un glissement du préservatif ou un partage de seringue ou de matériel de sniff ;
- Utiliser du matériel à usage unique pour les consommations de drogue ;
- Recourir aux traitements du VIH en outil de prévention chez le partenaire séropositif.

Pour soulager les effets indésirables liés au traitement, des anti-diarrhéiques, antiémétiques ou encore des antalgiques pourront être proposés par le pharmacien.
De plus, étant donné le risque de toxicité rénal lié au tenofovir disoproxil fumarate, le pharmacien surveillera attentivement la consommation d’autres médicaments pouvant majorer la toxicité rénale, comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens par exemple.

8. SITES WEB 
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