OPIOÏDES

En 2017, 17,3% des français, soit 12 millions de patients se sont vu prescrire au moins un opioïde faible (codéine, opium, tramadol). Contrairement à la prescription d’opioïdes faibles, restée stable depuis 2004, la prescription d’opioïdes forts (morphine, fentanyl, oxycodone) a plus que doublé, passant de 0,5% à 1,1% de la population. Les utilisateurs d’antalgiques sont majoritairement des femmes que ce soit pour les opioïdes faibles ou forts (respectivement 57,7 % et 60,5 % en 2015). Cette forte utilisation des opioïdes n’est pas sans conséquence. En 2017, elle est à l’origine de 2 586 hospitalisations et 207 décès par intoxication accidentelle, soit 4 décès par semaine et 7 hospitalisations par jour. Ces données, comparées à celles collectées en 2000, révèlent une augmentation de 172% du nombre de décès. Même s’il s’agit principalement de décès liés à l’usage de la morphine, les opioïdes faibles sont aussi mis en cause avec 5 à 7 décès par an pour le tramadol, et plus particulièrement en 2016 avec 12 décès rapportés pour la codéine et 6 pour l’oxycodone. Par ailleurs, entre 2005 et 2016, le taux de notifications d’intoxication aux antalgiques opioïdes a augmenté de 44/10 000 à 87/10 000, selon la banque nationale de pharmacovigilance.

Face à ces chiffres alarmants, le RESPADD (Réseau de prévention des addictions), une association regroupant plus de 600 établissements de soins, associé au Réseau français d'addictovigilance (piloté par l'ANSM) et à l'OFMA (Observatoire français des médicaments antalgiques) a publié un guide pratique à l'usage des prescripteurs : « Médicaments antalgiques opioïdes : ce qu'il faut SAVOIR, ce qu'il faut FAIRE ». Ce guide donne des outils et des informations pour non seulement mieux prescrire, mais aussi « déprescrire » les antalgiques opioïdes.

1. DEFINITION 
Les opioïdes sont toutes les substances d’origine naturelle (morphine, codéine), semi-synthétique (oxycodone) ou synthétique (fentanyl), qui activent les récepteurs opioïdergiques : μ, k et delta. Les opioïdes miment les effets des opioïdes endogènes (endorphines, enképhalines, dynorphines). Chaque opioïde peut interférer différemment sur les récepteurs opioïdergiques avec des propriétés d’agonistes complets ou partiels et d’antagonistes.
Les opioïdes sont utilisés pour leur effet antalgique dans le traitement symptomatique de la douleur. Ils sont classés, selon une différence de puissance pharmacologique, en deux catégories :
- Les opioïdes faibles : codéine, opium, tramadol ;
- Les opioïdes forts : morphine, fentanyl, oxycodone.

2. CONDITION DE PRESCRIPTION
Les opioïdes dits “faibles” étant inscrits sur la liste I des substances vénéneuses, nécessitent une prescription médicale. Celle-ci ne peut excéder 1 an et la délivrance n’est possible que pour 28 jours. Le tramadol par voie injectable est réservé à l’usage en situation d’urgence en prescription initiale hospitalière semestrielle.
Les opioïdes dits “forts”, quant à eux, sont inscrits sur la liste des substances classées comme stupéfiants. Ils sont uniquement prescrits sur ordonnance sécurisée. La prescription de la morphine et de l’oxycodone par voie orale ne peut excéder 28 jours. Par voie injectable, leur prescription est limitée à 7 jours ou 28 jours en cas d’administration à l’aide de systèmes actifs pour perfusion. Quelle que soit la forme galénique, la prescription ne doit pas être renouvelée. La délivrance de la fentanyl à action prolongée et à action rapide est respectivement de 14 et 7 jours.

3. INDICATIONS
Les antalgiques opioïdes faibles sont indiqués dans le traitement symptomatique :
- Des douleurs non traitées par des antalgiques non opioïdes ou après échec d’un traitement non opioïde ;
- Des douleurs modérées à intenses ;
- Des douleurs aiguës sur une période de moins de 3 mois avec évaluation fréquente de la douleur ;
- Des douleurs chroniques, en traitement de fond ou de poussées douloureuses, en association avec des antalgiques non-opioïdes.
Les antalgiques opioïdes forts sont indiqués dans :
- Les douleurs cancéreuses intenses ou après échec d’un traitement aux opioïdes faibles ; 
- Les douleurs non cancéreuses intenses et réfractaires aux autres antalgiques.
- Les douleurs chroniques. Le fentanyl à action prolongée est présenté sous forme de patch pour la prise en charge de la douleur chronique sévère nécessitant une administration continue.

Pour les douleurs d’origine cancéreuse, deux opioïdes sont réservés : l’hydromorphone et fentanyl à action rapide ou transmuqueux. Selon la HAS, le service médical rendu (SMR) de la morphine, de la buprénorphine, de l’oxycodone, et du fentanyl à action prolongée, était important dans la prise en charge des douleurs intenses et/ou rebelles réfractaires aux autres mesures médicamenteuses et physiques :
- D’origine neuropathique, cancéreuse, ou post-opératoire ; 
- Rencontrées dans l’arthrose du genou ou de la hanche et dans la lombalgie chronique. 
Cependant, toujours selon la HAS, le SMR des opioïdes forts est insuffisant dans les rhumatismes inflammatoires chroniques représentés principalement par la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite.

La société française savante d’Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD) rapporte quant à elle une efficacité modérée des opioïdes forts dans les douleurs non cancéreuses et neuropathiques périphériques ou centrales. C’est pourquoi, elle recommande de ne pas poursuivre un opioïde fort au-delà de 3 mois en l’absence de soulagement de la douleur ou d’amélioration de la fonction ou de la qualité de vie, et de ne pas dépasser 150 mg d’équivalent de morphine par jour sans l’avis d’un spécialiste. Elle recommande également de ne pas utiliser les formes de fentanyl transmuqueux à libération rapide dans la prise en charge des douleurs chroniques non cancéreuses et de ne pas utiliser les opioïdes forts dans le traitement :
- Des céphalées primaires ;
- De la migraine ;
- De la fibromyalgie.

En cas de douleurs postopératoires sévères ou insuffisamment calmées par les antalgiques de palier inferieur, quel que soit l’âge, la société savante Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFRA) recommande de prescrire un opioïde fort (morphine ou oxycodone) préférentiellement par voie orale.

4. LES EFFETS INDESIRABLES ET LES RISQUES
Les effets indésirables listés dans les caractéristiques des produits sont :
- La constipation ;
- La somnolence ;
- Des nausées ;
- Des vomissements ;
- Des maux de tête ;
- Une confusion ;
- Des effets dysphoriques ;
- Une sécheresse buccale.
Lors de l’étude DANTE (une décennie d’antalgiques en France), sur 95 patients qui utilisaient de la codéine tous les jours ou plusieurs fois par semaine, 10 ressentaient de la somnolence, 5 avaient des nausées, 5 étaient constipés et 5 ressentaient des douleurs abdominales.

Le surdosage est particulièrement risqué, pouvant entrainer le décès du patient. Ce risque est majoré lors de la prise concomitante d’alcool et de médicaments sédatifs. Une dose trop élevée d’opioïdes peut entrainer : 
- Une dépression du système nerveux central pouvant provoquer une somnolence ou un coma ; 
- Une dépression respiratoire (diminution de la fréquence respiratoire) ;
- Un myosis (contraction de la pupille).

En cas de surdosage, le traitement consiste à administrer de la naloxone qui agit en antagoniste des récepteurs mu opioïdes, permettant de renverser leurs effets. La naloxone peut être délivrée sans ordonnance dans les pharmacies.

Pour tous les patients et quelle que soit la durée du traitement, la consommation des opioïdes faibles ou forts expose à un risque d’abus et de pharmacodépendance. Par conséquent, chaque prescription d’antalgique opioïde fait l’objet d’une surveillance renforcée de ces risques spécifiques.
Tous les médicaments antalgiques opioïdes relèvent d’un niveau de risque 2 et sont accompagnés du message suivant : “Soyez très prudent. Ne pas conduire sans l’avis d’un professionnel de santé”.

5. EN PEDIATRIE
En forme orale, plusieurs antalgiques sont disponibles en fonction de l’âge de l’enfant. 
- Dès la naissance : Morphine sous forme injectable ;
- + de 6 mois : Péthidine sous forme injectable et morphine en solution buvable ou en gélule ;
- + de 18 mois : Nalbuphine sous forme injectable et fentanyl transdermique ;
- + de 3 ans : Tramadol en solution buvable ;
- + de 6 ans : Morphine en comprimé ;
- + de 7 ans : Buprénorphine et hydromorphone sous forme orale de manière exceptionnelle jusqu’à l’âge de 15 ans ;
- + de 12 ans : Codéine sous forme orale ;
- + de 15 ans : Dihydrocodéine sous forme orale et Opium en suppositoire et sous forme orale.

Lorsqu’un antalgique opioïde est nécessaire chez l’enfant de moins de 12 ans, en cas de douleurs intenses ou en cas d’échec d’antalgiques moins puissants, la HAS préconise l’utilisation de la morphine. En effet depuis 2013, la codéine est contre-indiquée chez l’enfant de moins de 12 ans, suite à la survenue de décès et d’évènements indésirables graves, principalement après ablation des amygdales. De faibles doses doivent être proposées initialement (0,1 mg/ kg/prise) chez les enfants de moins d’un an avec une surveillance renforcée. Le tramadol peut être proposé chez l’enfant de plus de 3 ans mais des évènements indésirables graves peuvent survenir.

6. CONSEILS AU COMPTOIR
Le pharmacien se montrera particulièrement vigilant lors de la délivrance d’opiacés sous la forme pédiatrique. L’ANSM recommande aux pharmaciens :
- De s’assurer que la posologie prescrite est exprimée en nombre de gouttes par prise ;
- D’informer les parents de la nécessité de respecter la posologie prescrite ;
- D’inscrire sur la boîte ou sur le flacon le nombre de gouttes à administrer par prise ;
- De rappeler aux parents le fonctionnement d’un flacon compte-gouttes ;
- D’informer les parents de la nécessité de consulter immédiatement un médecin ou un service d’urgences en cas de signes de surdosage.

Lors de la délivrance d’un opioïde, le pharmacien peut en termes de prévention :
- Informer les patients des risques de dépendance liés à la consommation de médicaments comme les anxiolytiques, les hypnotiques ou encore les antalgiques. 
- Conseiller et sensibiliser les patients tentés d’augmenter les doses ou les prises pour se sentir mieux. 
- Encourager et expliquer à ses patients pourquoi il est important de respecter les doses prescrites. 
- Mentionner clairement et visiblement la posologie sur la boîte de médicaments pour aider les patients à ne pas se tromper dans les prises.

7. SITES WEB
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