MENOPAUSE

Etape incontournable dans la vie d'une femme, la ménopause représente pour beaucoup d’entre elles un tournant, tant sur le plan physique que psychologique et émotionnel. Aujourd’hui, près de 400 000 femmes sont nouvellement ménopausées chaque année en France. L'augmentation de l'espérance de vie amène les femmes à vivre de plus en plus longtemps avec cette carence hormonale dont certaines conséquences peuvent dégrader leur qualité de vie. En effet, selon une étude de l’Inserm, 80 % des femmes ménopausées présentent au moins un autre symptôme que l’arrêt des règles, et 20 à 25 % se plaignent de troubles affectant leur qualité de vie. Le traitement de la ménopause consiste donc à limiter ces symptômes susceptibles d’affecter la productivité et la qualité de vie, mais aussi à réduire les risques de développer des maladies plus graves telles que l’ostéoporose, les maladies cardiaques, le cancer du sein ou du côlon ainsi que d’autres maladies du vieillissement liées aux changements hormonaux.

1. DEFINITION
On définit la ménopause ou « climatère » comme l'arrêt des fonctions ovariennes et des cycles menstruels. Elle correspond à la fin de la période reproductive de la femme, survient habituellement entre 45 et 55 ans, et peut s'accompagner de différents troubles. La ménopause est précédée d’une période appelée « préménopause » ou «périménopause », période de 2 à 4 ans pendant laquelle les cycles peuvent être irréguliers, le syndrome prémenstruel (seins douloureux, irritabilité…) s’accentuer. Des bouffées de chaleur ou des suées nocturnes peuvent apparaître. Quand la production ovarienne de progestérone et d’œstrogène s’arrête, il n’y a plus de menstruations. La ménopause est alors confirmée après une année sans saignements.

2. SYMPTOMES 
Parmi les troubles climatériques les plus courants, on retrouve les bouffées vasomotrices ou bouffées de chaleur. Elles sont constatées dans près de 80 % des cas. Leur intensité est variable depuis la simple rougeur de la face jusqu’à la grande bouffée de chaleur vasomotrice. Les bouffées de chaleur traduisent un désordre au niveau des amines cérébrales, désordre spécifiquement induit par la carence œstrogénique ménopausique. 

D’autres symptômes apparaissent couramment :
- Suées nocturnes ;
- Angoisse et dépression ;
- Troubles sexuels : diminution de la libido, sécheresse vaginale, atrophie vulvaire ;
- Infections urinaires et vaginales ;
- Diminution du volume des seins ;
- Douleurs articulaires, particulièrement le matin, au réveil ;
- Perte de densité osseuse (2% par an en préménopause, puis 1% par an) ;
- Diminution de la pilosité ;
- Survenue d’une adiposité ;
- Troubles neurovégétatifs : céphalée, trouble de la tension artérielle…
- Troubles psychiques : insomnie, irritabilité, anxiété, vertiges, trouble de la mémoire…

Certains de ces troubles sont dits « transitoires ». Ils apparaissent en général durant les premières années et s’atténuent avec le temps. Mais chez près d’un quart des femmes, ils peuvent se poursuivre encore jusqu’à dix ans après les dernières règles. D’autres symptômes, comme la sécheresse vaginale et les troubles urinaires, sont en revanche durables.

3. COMPLICATIONS A LONG TERME
Les principales conséquences à long terme de la ménopause sont les coronaropathies et l’ostéoporose.
Le manque d’œstrogènes provoque une perte du tissu osseux. Ainsi, l’ostéoporose post-ménopausique entraîne un risque de fracture plus élevé, notamment au niveau du col du fémur et du poignet. Selon l’Inserm, parmi les femmes qui ont 50 ans aujourd’hui, une sur trois ou quatre aura une fracture par fragilité d’ici la fin de sa vie.
Les œstrogènes ayant un effet protecteur sur les artères, le risque cardio-vasculaire augmente à la ménopause, surtout si elle est associée à la consommation de tabac ou à un surpoids.
Il est à noter que le risque de cancer du sein n’augmente pas avec la ménopause, mais avec l’âge et avec le nombre total de cycles mensuels.

4. DIAGNOSTIC
Le diagnostic de ménopause est rétrospectif devant la constatation d’une aménorrhée d’une durée supérieure ou égale à 12 mois, chez une femme âgée d’environ 50 ans. En cas de doute, le médecin pourra pratiquer un test aux progestatifs qui consiste à prescrire de la progestérone chez la patiente pendant dix jours par mois, pendant trois mois d'affilée. S'il s'agit d'une ménopause, les ménorrhées ne réapparaîtront pas. 
La pratique d’examens complémentaires n’est pas systématique sauf dans le cas d’une ménopause précoce, c’est-à-dire avant 40 ans, ou éventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale. Dans ces deux cas, on pourra doser l’hormone FSH sécrétée par l’hypophyse, qui est très élevée (> 20 UI/l), et le taux d’œstradiol sécrétée par l’ovaire qui est diminué (E2 < 30pg/l). Chez la femme sous contraceptif oral, le prélèvement sera effectué au 7e jour après la dernière prise. 
En période de préménopause, le premier diagnostic à éliminer est la survenue éventuelle d’une lésion précancéreuse ou d’un cancer de l’endomètre qui peuvent se manifester de la même manière. Des examens complémentaires s’avèrent alors nécessaires pour être sûr qu’il s’agit bien d’une préménopause. 

5. TRAITEMENT
Avant la mise en place d’un traitement, un examen clinique (poids, pression artérielle, cardio-vasculaire, veineux), biologique (glycémie, triglycérides, cholestérol, créatinémie), un frottis et une mammographie sont vivement recommandés. La qualité de vie est également appréciée : bien-être physique, social, qualité du sommeil et du mental. En période de périménopause et en l'absence de contre-indication médicale, un traitement à base de progestatifs ou un contraceptif oral faiblement dosé peut soulager les troubles climatériques. 

Le traitement hormonal de la ménopause (THM)
Longtemps encensé, aujourd’hui décrié, le traitement hormonal de la ménopause reste le moyen le plus efficace contre les symptômes climatériques sévères et en prévention de l’ostéoporose en début de ménopause ou après une fracture mineure ou si l’examen ostéodensitométrique révèle une ostéoporose. Néanmoins, son rapport risque/bénéfice fait encore l’objet de controverses. Alors qu’une femme ménopausée sur deux prenait un traitement hormonal en 2000, elles sont moins de 10% aujourd’hui. Chez les utilisatrices en bonne santé, âgées de 50 à 59 ans, les risques sont pourtant faibles si l’on respecte les contre-indications. En revanche, la prise à plus long terme ou la mise en place d’un traitement chez des femmes plus âgées peut entraîner davantage d’effets adverses graves.
Les THM sont réservés aux troubles gênants et sont prescrits aux doses les plus petites, sur un temps de prescription le plus court possible, avec une réévaluation chaque année en prenant en considération l'évolution possible du rapport bénéfice/risque individuel. La combinaison idéale d'hormones est un œstrogène administré par voie cutanée (patch ou gel) auquel on ajoute de la progestérone naturelle pour corriger les troubles climatériques (un progestatif est inutile en cas d’hystérectomie). On peut, chaque année, suspendre le traitement pendant un ou deux mois, sans autre inconvénient que la réapparition éventuelle des bouffées de chaleur. Si les symptômes redeviennent gênants, on pourra reprendre le traitement si on le juge opportun et avec l’agrément de la patiente. Au cours du traitement, un examen clinique est réalisé à 3 mois puis tous les 6 mois, des dosages de cholestérol, triglycérides, glycémie tous les ans, et une mammographie tous les 2 ans. En général, une durée de traitement de 2 ou 3 ans suffit mais une grande majorité de gynécologues prescrivent souvent des traitements de longue durée de plus de 5 ans voire même de plus de 10 ans.
C’est pourquoi, depuis 2014, la Haute autorité de santé (HAS) préconise l’utilisation de THM seulement « lorsque les symptômes de la ménopause sont gênants au point d’altérer la qualité de vie des femmes » et insiste sur la nécessité d’une prescription à dose minimale et pour une durée limitée. Elle souligne également que lors de l'instauration du traitement, une information claire et adaptée doit être donnée aux patientes, notamment sur les risques inhérents au traitement.
Les risques liés au THM sont :
- Cancer du sein : le THM favoriserait le développement d'un cancer du sein microscopique ;
- Cancer de l'endomètre, si l'œstrogène est donné sans progestatif ;
- Cancer de l'ovaire, en cas de traitement de plus de cinq ans ;
- Accident vasculaire cérébral (AVC) surtout en cas de traitement par œstrogènes par voie orale ;
- Thrombose veineuse : le risque est multiplié par quatre lorsque les œstrogènes sont administrés par voie orale mais est réduit voire supprimé lorsqu’ils sont administrés par voie transcutanée car l’hormone n’ayant pas à passer la barrière du foie, elle ne modifie pas le niveau des facteurs de la coagulation.

Les traitements non hormonaux
Un traitement non hormonal (béta-alanine) peut être proposé pour atténuer les bouffées de chaleur. Cet acide aminé vendu sans ordonnance, peut être prescrit chez les femmes qui ne prennent pas de traitement hormonal.
Des médicaments de phytothérapie (à base d’actée à grappes noires, houblon, graines de lin, sauge officinale…), d'homéopathie et certains oligoéléments (calcium) sont également proposés dans les troubles liés à la ménopause. 
Les compléments alimentaires proposés pour soulager les symptômes de la ménopause contiennent le plus souvent des extraits de plantes avec ou sans œstrogènes végétaux (phytoestrogènes). La Haute autorité de santé a mis en garde sur l’évaluation insuffisante des traitements à base de phytoestrogènes.

6. CONSEILS A L’OFFICINE
Avec l’augmentation de l’espérance de vie, une femme passe environ un tiers de son existence en étant ménopausée ! 
Le pharmacien se trouve en première ligne pour prodiguer des conseils afin d’aider les femmes à vivre au mieux cette période et surmonter les désagréments qui y sont liés.
Le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français) rappelle qu’à cette période de la vie, une réévaluation de l’état de santé est nécessaire. Les patientes doivent consulter leur médecin une fois par an pour faire un bilan clinique et déceler des symptômes anormaux, particulièrement aux niveaux osseux et cardiaque. Les règles hygiéno-diététiques sont fondamentales. Les professionnels de santé insisteront sur ces points :
- L’activité physique est primordiale. C’est ce que révèle une étude de la North American Ménopause Society qui a analysé le cas de 630 femmes pré-ménopausées et 274 femmes ménopausées ;
- L’arrêt du tabac ;
- Une bonne hygiène alimentaire, en privilégiant un régime pauvre en graisse pour limiter la prise de poids ;
- Limiter la prise de café, de sucre et d’alcool ;
- Avoir un apport suffisant en calcium et en vitamine D pour préserver au maximum le capital osseux. La quantité recommandée de calcium est de 1200 à 1500 mg par jour, soit la prise alimentaire de 3 produits laitiers par jour (lait, fromages, yaourt). Si nécessaire, une supplémentation orale peut être prescrite ;
- Pour la vitamine D, une exposition au soleil de 15 à 30 minutes par jour peut suffire mais l’absorption cutanée diminue avec l’âge et compte tenu de la fréquence des déficits en vitamine D, il est conseillé un apport de 400 UI par jour ou de 100 000 UI par trimestre.
Afin de pallier la sécheresse vaginale, qui peut rendre les rapports intimes inconfortables voire douloureux, le pharmacien proposera des hydratants ou lubrifiants sous forme de gels, de crèmes ou d’ovules. Des crèmes contenant un peu d’hormones œstrogéniques peuvent aussi être utilisées pour diminuer la sécheresse vaginale et vulvaire, lutter contre les cystites, les envies pressantes d'uriner, les vaginites... Ce traitement s’applique localement à raison de deux fois par semaine. 
Enfin, pour combattre l’incontinence urinaire, des exercices de rééducation du périnée comme les exercices de Kegel qui consistent à renforcer les muscles du plancher pelvien se révèlent très efficaces. Dans l’attente d’une amélioration, des protections urinaires peuvent être proposées à la patiente incontinente. 
Au-delà des changements physiologiques et hormonaux, la ménopause est une période de transformation et de mutation psychologique. Elle correspond aussi souvent à un âge où les enfants quittent le foyer, les parents vieillissent… Bref, autant d’évènements ou de ressentis qui amènent certaines femmes à s’interroger ou s’inquiéter durant la préménopause : « Vais-je prendre du poids ? Serais-je toujours désirable pour mon conjoint ? A qui parler de mes troubles ? ». Le pharmacien, par son écoute attentionnée et bienveillante, saura rassurer sa patiente. En réalité, une attitude calme et sereine, une alimentation équilibrée et surtout une écoute de son corps et de ses besoins permettent généralement de franchir cette étape de la vie sans trop de difficultés. 

7. SITES WEB
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