PRISE EN CHARGE DES SOINS NON PROGRAMMES A L’OFFICINE

20,3 millions : c’est le nombre de passages annuels dans les services hospitaliers d’accueil des urgences. Depuis 20 ans, la fréquentation des services d’urgence ne cesse d’augmenter, à raison de 3,5% par an. Cela se traduit par un engorgement croissant de ces services, qui en viennent à être détournés de leur mission principale, l’urgence vitale. 
Pour résoudre ce problème, le député et urgentiste Thomas Mesnier, a délivré en mai 2018 un rapport intitulé « Assurer le premier accès aux soins » dans lequel il proposait de mettre à contribution les généralistes et l’ensemble des professions médicales dont les pharmaciens d’officine qui selon ses propos « constituent une porte d’entrée sur les soins toujours ouverte ».
Le 29 mars dernier, lors des 8èmes journées nationales de la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé (FFMPS), plus de 80 professionnels de santé ont participé à un atelier sur le thème : « Soins non programmés : jusqu’où aller dans le partage de compétences ? ». De cet échange est ressortie une liste d’une trentaine de situations de soins non programmés pour lesquelles les participants à l’atelier pensaient que la prise en charge pourrait être déléguée à un professionnel de santé autre que médecin, tels les infirmiers, les podologues/pédicures, les sages-femmes, les biologistes, les kinésithérapeutes et les pharmaciens d’officine. 

1. LES SOINS NON PROGRAMMES A L’OFFICINE
Les soins non programmés sont ceux devant répondre à une urgence ressentie, mais ne relevant pas médicalement de l’urgence et ne nécessitant pas une prise en charge par les services hospitaliers d’accueil des urgences. 
Le nombre des soins non programmés répondant à cette définition est important. La dernière enquête disponible de la Direction de la Recherche, de l’Evaluation, des Etudes et des Statistiques (DREES) du ministère de la Santé, évaluait à 43% la proportion des passages aux urgences qui pourrait être pris en charge en ambulatoire. 
Une liste non exhaustive de 30 soins non programmés à été dressée lors de l’atelier de la FFMPS, comprenant :
- La détresse psychologique (syndrome dépressif, anxiété aiguë) ;
- La plaie ;
- L'infection urinaire ;
- La réalisation d'un ECG lors d'une douleur thoracique ; 
- L'entorse de cheville ;
- Les chutes ;
- La dyspnée ;
- Les rapports sexuels non protégés ;
- Les infections gynécologiques ;
- Les éruptions cutanées ;
- L'interprétation des résultats d'analyse et l'adaptation thérapeutique ;
- La fièvre ; 
- Les douleurs dentaires ;
- La lombalgie aiguë ;
- L'ongle incarné ;
- L'hématome sous-unguéal ;
- La rhinopharyngite ;
- La toux fébrile ;
- La pneumopathie ;
- La morsure de tique ;
- La rédaction de certificats ;
- Les allergies ;
- L'IVG médicamenteuse ;
- La crise d'asthme ;
- Le malaise à domicile ;
- Les difficultés d'allaitement ; 
- La détresse en fin de vie ;
- ​Les victimes d'attentat ;
- Les violences conjugales ;
- L'hypoglycémie ;
- La bronchiolite ;
- La convulsion du nourrisson ;
- La constipation ;
- Les brûlures ;
- La décompensation cardiaque.

Dans cette liste, six situations pouvant être déléguées aux pharmaciens ont été retenues, à savoir : 
- Les résultats d’analyse et l’adaptation thérapeutique ;
- Les plaies ;
- Les morsures de tique ;
- Les infections urinaires ;
- Les lombalgies aiguës ;
- ​Les rapports sexuels non protégés.

2. ETAT DES LIEUX
Depuis de nombreuses années, le pharmacien est l’une des premières personnes consultées en cas de soucis de santé ou de soins non programmés, mais il est limité dans son champs d’action et ne peut en aucun cas se substituer au médecin.
 
La problématique du débordement actuel des médecins et des services d’urgences pour assurer une prise en charge optimale des soins non programmés fait partie des enjeux du plan national pour renforcer l’offre de soins dans les territoires. Ce plan présenté par le Premier ministre et la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, prévoit 4 priorités : 
- Une présence médicale et soignante accrue ; 
- ​La mise en œuvre de la révolution numérique en santé pour abolir les distances ; 
- Une meilleure organisation des professions de santé pour assurer une présence soignante pérenne et continue ; 
- Une nouvelle méthode : faire confiance aux acteurs des territoires pour construire des projets et innover dans le cadre d’une responsabilité territoriale. 

Mandaté pour établir un bilan sur la gestion des soins non programmés dans le cadre du plan national, Thomas Mesnier a rapporté : « le dysfonctionnement dans l’organisation de notre offre de soins ne permet pas une prise en charge optimale par le segment le mieux adapté de l’offre de soins, et peut donc être préjudiciable aux patients eux-mêmes qui échappent ainsi au parcours de soins structuré permettant d’assurer la coordination et la pertinence des soins, et le suivi des patients sur le long terme ».  

3. EVOLUTION DES SOINS NON PROGRAMMES
Selon la dernière étude de la DREES réalisée en 2004, couvrant à la fois les urgences hospitalières et la réponse de ville à la demande de soins non programmés, le nombre de consultations non programmées en médecine de ville était de 35 millions soit 12 % du nombre total des consultations annuelles. Ces consultations concernaient deux fois plus les enfants et les jeunes adultes que les personnes âgées, avec des pics entre 10h et 11h du matin et entre 19h et 20h. 

La demande de soins non programmés tend à augmenter pour trois raisons principales :
- Le vieillissement de la population ;
- L’augmentation des polypathologies et maladies chroniques ;
- L’aspiration à l’immédiateté.

D’après l’enquête de la DREES de 2013, les patients âgés de 75 ans ou plus représentent 12 % des passages aux urgences hospitalières (soit 2 millions de patients). Selon les projections de l’INSEE, à l’horizon 2060, le nombre de personnes de 75 ans ou plus passerait de 5,2 millions en 2007 à 11,9 millions en 2060 ; celui des 85 ans et plus de 1,3 à 5,4 millions. 
Cette augmentation de la population âgée s’accompagnera également d’une croissance du nombre de patients atteints de pathologies chroniques. A ce sujet, une étude de la CNAMTS montre qu’entre 2015 et 2020 le nombre des pathologies devrait évoluer de :
- 13% pour les maladies cardio-neuro-vasculaires, passant de 4,5 millions à 5,1 millions de patients ;
- 12% pour le diabète, soit 455 000 patients de plus ;
- 10% pour les maladies respiratoires chroniques, soit 340 000 patients de plus ;
- 11% pour les maladies psychiatriques, soit 100 000 patients de plus ;
- 20% pour les maladies inflammatoires, soit 234 000 patients de plus.

Par ailleurs, le rapport sénatorial sur les urgences hospitalières de juillet 2017, révélait la difficulté d’une partie de la population à gérer une angoisse liée à un problème de santé, même bénin. Cette angoisse amène cette population à réclamer un soin ou un conseil le plus rapidement possible auprès d’un professionnel de santé. D’ailleurs, selon l’enquête de la DREES de 2013, 27% de la fréquentation des urgences était liée à un besoin ressenti de règlement rapide du problème. Cette tendance est confirmée par un sondage SOFRES réalisé en octobre 2015 qui révélait que 28% des français qui éprouvent des difficultés à obtenir un rendez-vous se tournaient vers un autre professionnel de santé, à savoir un pharmacien ou un autre spécialiste médical. 

4. ROLE DU PHARMACIEN
Dans son bilan sur la gestion des soins non programmés, Thomas Mesnier, propose de dégager du temps médical utile, en encourageant davantage le partage de tâches entre les médecins et les autres professions de santé, dont les pharmaciens, par la mise en place d’un panier de soins défini et protocolisé au niveau national et par la mise à disposition d’une boite à outils, déclinable par les médecins et les autres professionnels de santé selon les nécessités du territoire. Il rappelle que les 22 000 pharmacies implantées en France seraient idéalement placées pour offrir des premiers soins non programmés à condition que leur traitement soit inscrit dans des protocoles.
Auditionnés à ce sujet, les syndicats de pharmaciens ont mis en avant le « succès de l’expérimentation de la vaccination en officine, de la prise en charge de l’asthme et de la dispensation sans prescription obligatoire de la pilule du lendemain » et ont proposé de pouvoir « dispenser, sous protocole et avec traçage obligatoire dans le dossier pharmaceutique, un certain nombre de traitements pour la cystite, l’angine, les antalgiques de niveau 2, ou, encore, le traitement des allergies saisonnières ». 
De plus, les représentants des pharmaciens recommandent le remboursement de la dispensation sans prescription de médicaments délivrés en pharmacie pour certaines pathologies courantes.
Ainsi, à partir du 1er janvier 2020, les tests TROD (tests rapides d'orientation diagnostique) angine seront réalisables par les pharmaciens.

Le projet pilote netCare : Expérimenté entre 2012 et 2014 chez nos voisins suisses, ce projet permettait aux pharmaciens de dispenser des consultations de premier recours pour des situations simples avec la possibilité de recourir en cas de besoin à un centre de télémédecine. Lors de la consultation en officine, le pharmacien pouvait gérer lui-même la situation, donner lieu à une consultation en télémédecine, ou encore adresser le patient au médecin ou au service des urgences. Sur les 4500 consultations réalisées dans les quelques 500 pharmacies, le bilan a été révélateur quant à la pertinence des soins non programmés à l’officine :
- 75% des consultations constituaient des consultations simples gérées par le pharmacien ;
- 17% des consultations avaient nécessité un recours à la télémédecine ;
- 5% des consultations ont amené à une consultation chez un généraliste ;
- Seulement 2% des patients ont dû être adressés aux urgences.

De plus, le suivi téléphonique systématique trois jours après la consultation a révélé que 84% des patients avaient noté une amélioration de leur état. Les motifs de consultation étaient pour l’essentiel des cystites aigües féminines (41 %), des conjonctivites (23 %) et des pharyngites (6 %).

Le label PUPS : Lancé par la Chambre syndicale des pharmaciens de Paris, le label PUPS (Pharmacie Urgence Premier Secours) est un programme de labellisation des pharmacies qui seront formées aux gestes de premiers secours et à l’orientation des patients vers le service des urgences ou le médecin généraliste. Ce programme en cours d’expérimentation visant à améliorer la qualité de la distribution de l'aide médicale urgente est décrit dans nos lignes, dans l’interview du docteur en pharmacie, Yorick Berger : https://www.celtipharm.com/Pages/Interview/2018/09/Yorick-Berger-le-pharmacien-acteur-de-la-prise-en-charge-des-urgences-medicales.aspx.

5. CONCLUSION
Comme mentionné dans le rapport du député Thomas Mesnier, la prise en charge des soins non programmés est une mission essentielle à la fois de service public et de médecine générale. La pluri professionnalité est une des solutions avancées pour résoudre les problèmes de démographie médicale dans un contexte ou la demande de soins non programmés est en constante évolution. Dans cette démarche, le pharmacien voit déjà son rôle évoluer et de nouvelles missions pourraient encore lui être confiées à l’avenir. 
Les nouvelles technologies (DMP, télémédecine) jouent d’ores et déjà un rôle clé dans le développement d’une nouvelle répartition des tâches entre professionnels de santé, marqué par la nécessite d’une coordination fluide et efficace.  

6. SITES WEB
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