LES HEPATITES

Selon la HAS, dans le monde, pas moins de deux milliards de personnes présentent des marqueurs d’infection passée ou présente par le virus de l’hépatite B (VHB). 325 millions de personnes sont atteintes d’une hépatite chronique. Selon l’Organisation mondiale de la santé, seules 5 % des personnes vivant dans le monde avec une hépatite virale le savent et seulement 1 % d’entre elles sont traitées. Bien qu’un grand nombre d’hépatites aiguës puissent être bénignes et se guérir spontanément en quelques semaines, certaines entrainent une infection fulgurante parfois mortelle ou une infection chronique. L’hépatite non traitée évolue en fibrose, puis en cirrhose ou en cancer hépatique. Témoin ces chiffres alarmants, la cirrhose et le cancer du foie induits par l’hépatite B causent 600 000 décès par an et ceux induits par l’hépatite C 350 000.
En France plus de 500 000 patients sont porteurs d’une hépatite virale B ou C et 15 000 décès par an sont liés à une maladie hépatique. Chaque année, le 28 juillet, la Journée mondiale contre l’hépatite est l’occasion d’informer le public et plus particulièrement le jeune public, sur cette pathologie, les moyens de s’en prémunir et de se soigner. Cette année le thème en est « Investissons pour éliminer l'hépatite ».

1. DEFINITION
L’hépatite est une inflammation des cellules du foie souvent causée par des virus (hépatite virale). Cette inflammation peut également être provoquée par une consommation excessive d’alcool, certains médicaments, l’obésité, ou un trouble du système immunitaire de l’organisme. Concernant l’hépatite virale, on reconnait deux types de virus pouvant être à l’origine des anomalies de la fonction ou de la morphologie du foie :
- Ceux associés à une infection systémique : herpès, cytomégalovirus, rougeole, adénovirus, rubéole, entérovirus, virus d’Epstein-Barr, virus exotiques type fièvre jaune fièvre de lassa, dengue, VIH.
- Les virus hépatotropes : ils entrainent une infection du foie et se traduisent cliniquement par une hépatite.  Cinq virus principaux, A, B, C, D et E, sont à l’origine d’une inflammation du foie. Ils diffèrent par leur mode de transmission et leur agressivité.
Les virus hépatotropes provoquent des lésions hépatiques liées à l’effet cytopathogène de l’infection de l’hépatocyte par le virus et/ou liées à la réaction immunitaire antivirale de l’hôte. Certains virus (VHB, VHC, VHE) provoquent des manifestations extra- hépatiques dues à la réaction immune de l’hôte. L’hépatite est dite « chronique » quand elle persiste au-delà de six mois après l’infection initiale de l’organisme par le virus.

2. CAUSE ET MODE DE TRANSMISSION ET EVOLUTION
L’hépatite A : Provoquée par le virus de l’hépatite A (VHA), cette maladie infectieuse cause des lésions inflammatoires hépatiques et des altérations des hépatocytes. Cette infection temporaire n’évolue jamais vers une forme chronique. Cependant, elle peut provoquer des symptômes débilitants et une insuffisance hépatique aiguë parfois mortelle. L’hépatite A sévit sporadiquement dans le monde sous la forme d’épidémies, souvent de façon cyclique. Le mode de transmission entre les individus est de type féco-oral. Une personne peut être infectée en ingérant les matières fécales d’un sujet infecté soit :
- De manière directe, d’individu à individu, par des mains contaminées ou des rapports sexuels à risques ;
- De manière indirecte, par l’ingestion d’eau, d’objet ou d’aliments crus/peu cuits contaminés.

L’hépatite B : Due au virus de l’hépatite B (VHB), cette infection provoque les mêmes atteintes hépatiques que l’hépatite A dans sa forme aiguë, mais peut évoluer vers une forme chronique dans 2 à 10% des cas, pouvant conduire à la fibrose puis à la cirrhose hépatique. Très contagieux, le virus est présent dans le sang, le sperme ou les sécrétions vaginales. Les modes de transmissions sont :
- Les relations sexuelles non protégées ;
- Le contact avec du sang infecté ;
- La transmission de la mère à l’enfant.

L’hépatite C : Provoquée par un virus à ARN appelé VHC, cette infection cause des lésions inflammatoires hépatiques et des altérations des hépatocytes dans sa forme aiguë. Elle devient chronique dans environ 70 à 85% des cas et peut conduire à une fibrose du foie. Après plusieurs années d’évolution, dans 15 à 30% des cas, l’infection peut provoquer une cirrhose ou un cancer du foie. La transmission se fait essentiellement par voie sanguine. C’est-à-dire par :
- L’usage de drogue incluant le partage du matériel, la préparation du matériel par un individu avec des blessures aux mains ou encore le partage de produits à fumer lors d’un saignement de lèvre ;
- Les tatouages et les piercings réalisés avec du matériel souillé ;
- Le partage d’objet de toilette ;
- Les soins médicaux incluant des transfusions sanguines ou des instruments non aseptisés ;
- Des relations sexuelles pendant les règles, ou en présence de lésions ;
- La transmission de la mère à l’enfant en cas de charge virale importante.

L’hépatite D : Due au virus de l’hépatite D (VHD), cette infection ne peut être qu’une co-infection simultanée avec le VHB ou une surinfection. En effet le VHB est nécessaire au VHD pour sa réplication. La co-infection VHD-VHB est la forme la plus grave d’hépatite virale chronique en raison de l’évolution rapide vers la mort par atteinte hépatique et carcinome hépatocellulaire. Dans sa forme aiguë, elle peut entraîner une hépatite modérée à sévère, voire fulminante. Dans moins de 5% des cas, elle évolue en forme chronique. Son mode de transmission est identique à celui du VHB. 

L’hépatite E : Provoquée par un virus à ARN monocaténaire de polarité positive appelée VHE, qui entraîne les mêmes atteintes hépatiques que l’hépatite A. L’infection ne devient pas chronique (à l’exception des sujets immunodéprimés) mais peut évoluer en insuffisance hépatique aiguë. Lorsque l’hépatite E survient pendant la grossesse, l’insuffisance hépatique aiguë est plus fréquente. Le virus se transmet d’un individu à un individu, mais aussi par zoonose. Une personne peut être infectée par :
- Des produits d’origines animales provenant d’un animal infecté ;
- De l’eau ou des aliments contaminés par des fèces d’origine humaine ou animale ;
- La transfusion sanguine ;
- La transmission de la mère à l’enfant.

3. SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC
Dans la plupart des cas, l’infection est asymptomatique après l’infection initiale (80% des cas pour l’hépatite C), pendant la phase aigüe (hépatite B), ou chez les enfants (hépatite A et E). 
En fonction du virus A, B, C, D ou E, un individu peut avoir un ou plusieurs symptômes qui peuvent être bénins ou graves. On retrouve :
- Des nausées ;
- Une gêne ou une douleur abdominale ;
- Une urine foncée ;
- Un ictère ;
- De la fatigue à une extrême fatigue ;
- Une coloration grisâtre des fèces ;
- Des douleurs articulaires ;
- Une légère hépatomégalie ;
- De la fièvre ;
- Une perte d’appétit ;
- Des diarrhées ;
- Des démangeaisons ;
- Des éruptions cutanées.

Pour toutes les formes d’hépatites, le diagnostic se fait par un prélèvement sanguin. L’analyse de sang comporte deux types de dosages :
- Un dosage permettant de mesurer l'atteinte du foie : Une augmentation du taux de transaminases et un taux élevé de bilirubine glycuroconjuguée peuvent révéler une atteinte hépatite.
- Une sérologie de l'hépatite réalisée par un test ELISA qui recherche la présence d'antigènes viraux et d'anticorps dirigés contre les virus VHA, VHB, VHC, VHD ou VHE. 

Le diagnostic de l’hépatite B et C chronique est réalisé par le médecin traitant et un spécialiste en hépato-gastro-entérologie. Des prises de sang et des examens complémentaires sont nécessaires :
- Une ponction biopsie hépatique ; 
- Une échographie abdominale ;
- Une mesure de l'élasticité et de la fibrose du foie, à l'aide d'un appareil à ultrasons.

La persistance de l’ARN du virus au-delà de 6 mois définit l’hépatite B, C et D dans sa forme chronique.

4. TRAITEMENT
À ce jour, il n'existe pas de traitement spécifique à l'hépatite A, B et E. L’hépatite A, tout comme l’hépatite E et 90% des hépatite B (non chronique) évoluent spontanément vers la guérison mais cela peut prendre du temps, plusieurs semaines voire plusieurs mois pour l’hépatite A. C'est pourquoi, durant cette période de convalescence, le patient doit se reposer. Il est important de limiter l'aggravation des symptômes en maintenant un apport nutritionnel équilibré et une bonne hydratation pour compenser les pertes liquidiennes dues aux vomissements et à la diarrhée. L'alcool et les aliments gras sont donc à éviter. 

L'OMS insiste également sur l'importance de ne pas administrer de médicaments inutiles qui pourraient davantage fragiliser le foie et précise que l'acétaminophène (paracétamol) et les antiémétiques ne doivent pas être prescrits. Pour les patients immunodéprimés atteints d’hépatite E chronique, un traitement à la ribavirine est initié.

L’hépatite C est traitée dans sa forme aiguë par antiviraux à action directe (AAD) compte tenu de son taux de chronicité et de son risque de transmission particulièrement élevés. La forme chronique de l’hépatite C est traitée par des AAD associés entre eux ou à de la ribavirine sur des durées de 8 à 24 semaines. Le traitement permet de ralentir l’évolution de la fibrose hépatique, d’éviter l’émergence de manifestations extra-hépatiques liées à l’infection chronique par le VHC et d’éviter la transmission du virus. 

La forme chronique de l’hépatite B et D est traitée en première intention par l’interféron α pégylé (INF α) en injections cutanées ou par des analogues nucléosidiques (entécavir) ou nucléotidiques (ténofovir). Le traitement nécessite une administration prolongée voire indéfinie. Dans les formes aiguës fulminantes, le traitement est essentiellement symptomatique.

5. VACCINATION
Actuellement, trois vaccins monovalents contre l’hépatite A sont disponibles (Avaxim 160®, Havrix 1440®, de nouveau disponible dans les officines depuis juin 2018, et Vaqta 50®) dont deux avec un dosage pédiatrique (Avaxim 80® et Havrix 720®). 
La vaccination est recommandée pour les personnes atteintes de mucoviscidose, les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, les personnes atteintes de maladie du foie, et les professionnels à risque de contamination.

La vaccination contre l’hépatite B est obligatoire chez l’enfant. Un rattrapage vaccinal est recommandé chez les enfants et les adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus, non antérieurement vaccinés. Il existe trois vaccins hexavalents (Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Méningites à Haemophilus influenzae de type b et Hépatite B) pour les nourrisons (Hexyon®, Infanrix Hexa® et Vaxelis®) deux vaccins bivalents contre l’hépatite A et B (Twinrix Enfant® et Adulte®) et trois Vaccins Monovalent (Engerix®, HBVAXPRO et Vaccin Genhevac B Pasteur®). La vaccination est recommandée pour les populations à risques, notamment les professionnels et les étudiants en profession de santé.
La vaccination comprend en général une première injection, suivie d'un rappel 6 à 12 mois plus tard. 

6. CONSEILS A L’OFFICINE
Comme le rappelle l’OMS, l’hépatite, sous ses différentes formes, peut souvent être évitée. Le pharmacien joue donc un rôle déterminant en termes de prévention. Il peut en particulier :
- Expliquer les règles d’hygiène préventives ;
- Informer sur les pratiques sexuelles à risque et les moyens de protection ;
- Sensibiliser les personnes qui voyagent dans les zones à haute endémicité d’hépatite A : Afrique, Moyen-Orient, Asie et Amérique Latine ;
- Rappeler l’importance d’être à jour de ses vaccinations.
Des affiches pourront être mises en avant à l’officine pour sensibiliser le public sur cette maladie qui touche de nombreuses personnes, parfois même sans le savoir. Ces outils de campagne sont disponibles en téléchargement sur le site de l’OMS (https://www.who.int/hepatitis/news-events/hepatitis-day-2019-campaign-material/fr/).

En cas d’infection le pharmacien peut conseiller au patient de :
- Se reposer suffisamment ;
- Bien s’hydrater et conserver une alimentation équilibrée ;
- Limiter la consommation de médicaments inutiles ;
- Ne pas prendre de paracétamol ou d’antiémétiques (recommandations de l’OMS) ;
- Respecter les règles d’hygiène pour ne pas contaminer l’entourage.

7 .SITES WEB
Calendrier vaccinal 2018 : https://solidarites-sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-de-presse/article/calendrier-des-vaccinations-2018
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