ANGINES D’ETE

En France, environ neuf millions d’angines sont diagnostiquées chaque année. La plupart sont d’origine virale et se propagent tout au long de l’année. On pense souvent à tort, que les angines font parties des maux courants spécifiques de l’hiver.  En été, les angines sont souvent provoquées par un refroidissement qui fragilise les muqueuses, les rendant plus sensibles aux virus : climatisation, consommation de boissons trop fraîches… Et si l’angine à streptocoques connaît effectivement un pic épidémique pendant la période hiverno-printanière, elle peut être aggravée par l'environnement en été, notamment sous un climat sec, et par une mauvaise utilisation de la climatisation. L’angine virale est la plupart du temps bégnine alors que l’angine d’origine bactérienne peut engendrer des complications, parfois graves, si elle n’est pas soignée correctement. Le diagnostic est donc primordial pour le choix du traitement. Pour soulager les symptômes, le pharmacien dispose de nombreux médicaments, délivrables avec ou sans ordonnance.

1. DEFINITION
L'angine est une inflammation du tissu lymphoïde amygdalien et/ou de la muqueuse oropharyngée. Elle peut être d’origine virale (60 à 90 % des cas) ou bactérienne. Lorsque les amygdales rougissent, du fait de l’inflammation, il s’agit d’une angine érythémateuse, fréquemment appelée « angine rouge » Parfois, les amygdales sont recouvertes d'un dépôt blanc ; on parle alors « d’angines blanches ». Lorsqu'elle est d'origine bactérienne, c’est généralement le streptocoque A ou SGA (streptocoque β-hémolytique du groupe A) qui en est la cause.
Si on ne peut contrôler l’ensemble des facteurs favorisants que sont les cycles des saisons, les facteurs épidémiques ou le terrain familial (fragilité des muqueuses), le mode de vie, lui, joue un rôle important dans la transmission infectieuse (milieu collectif, milieu familial infectant, milieu polluant, tabagisme…).

2. SYMPTOMES 
L'angine se manifeste par des douleurs constrictives de l'arrière gorge, accentuées lors de la déglutition, et s'accompagne de fièvre. A l’examen, les amygdales sont tuméfiées et rouges ou couvertes d’un enduit blanchâtre. L'aspect des amygdales ne permet pas à lui-seul de déterminer si l'angine est virale ou à streptocoque.
Cependant, d'autres signes peuvent orienter le diagnostic du médecin vers une angine à streptocoque du groupe A :
- Fièvre supérieure à 38 °C et frissons ;
- Ganglions du cou gonflés et douloureux ;
- Absence de toux ;
- Douleurs abdominales associées…

Cependant, pour être certain de l’origine virale ou bactérienne de l’angine, le médecin doit pratiquer un test de diagnostic rapide (TDR).

3. DIAGNOSTIC
Pour déterminer si une angine est d’origine bactérienne (streptocoque β-hémolytique du groupe A) ou virale, et donc si une antibiothérapie est nécessaire ou non, les médecins disposent d’un test rapide, bien trop souvent sous-utilisé. En 2017, seulement 40% des médecins avaient commandé ce test. Pourtant, « environ 10% des prescriptions d'antibiotiques correspondent à un traitement pour angine alors que 80% des angines sont dues à des virus, donc ne nécessitent pas d'antibiotique », a souligné Matignon. Ces tests sont gratuitement mis à disposition par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) aux médecins généralistes, pédiatres et ORL. 
D'ici le 1er janvier 2020, les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) pour angine seront réalisables par les pharmaciens, après une phase de concertation avec les professionnels de santé au cours de l'année 2019. Ils seront pris en charge par l'Assurance maladie. En cas de test positif, le pharmacien redirigera le patient vers son médecin traitant pour une prescription d’antibiotiques.
Actuellement, ce test est pratiqué par le médecin lors de la consultation. Le test est indolore, simple et rapide. Il ne prend que quelques minutes. Il doit être réalisé de façon systématique chez l'enfant de plus de 3 ans. En revanche, chez l'adulte, le TDR n’est pas systématique. Il est réalisé en cas de score clinique de Mac Isaac inférieur à 2. Le score Mac Isaac repose sur quatre caractéristiques, chacune valant 1 point : 
- Fièvre supérieure à 38 °C ;
- Présence d'exsudat ; 
- Adénopathies cervicales sensibles ; 
- Absence de toux. 
Un point est rajouté chez les patients âgés de moins de 15 ans et on en soustrait un à partir de 45 ans.
Après son examen, le médecin fait un prélèvement au niveau des amygdales avec un écouvillon qu’il place ensuite dans un tube qui contient un réactif. Une bandelette est immergée dans ce liquide. Selon la couleur que prend cette bandelette, le médecin sait si l’angine est due ou non à un streptocoque du groupe A. Une culture peut être demandée en cas de doute ou de facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA).

4. COMPLICATIONS 
La plupart des angines, y compris streptococciques, évoluent favorablement en 3 à 4 jours, même en l'absence de traitement antibiotique. Toutefois, des complications rares peuvent survenir :
- Un abcès pharyngé ;
- Une infection au niveau de l'oreille ;
- Une sinusite ;  
- Une fièvre rhumatismale (désordre inflammatoire affectant le cœur, les articulations et d’autres tissus) ;
- Une glomérulonéphrite.
Les complications suppuratives locorégionales (phlégmon péri-amygdalien, abcès rétro-pharyngé, adénite cervicale suppurative, cellulite cervicale) sont rares dans les pays industrialisés (1%). Les syndromes post-streptococciques (rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë) sont devenus exceptionnels en France métropolitaine (0,13 à 0,17/100 000 par an).

5. TRAITEMENT
Le traitement de l’angine consiste à soulager les symptômes : 
- Des pastilles et/ou un collutoire contenant un antiseptique ;
- Un anesthésique local ;
- Du paracétamol contre la douleur et/ou la fièvre ;
- De l'alpha-amylase qui diminue l'inflammation de la gorge ;
- Un sirop antitussif, si nécessaire ;
- De la vitamine C pour prévenir la récidive et lutter contre la fatigue ;
- Des suppositoires à base de bismuth.

De manière générale, la HAS recommande de ne pas administrer d’antibiotique chez un adulte ayant une angine aiguë avec un score de Mac Isaac inférieur à 2 ou avec un score de Mac Isaac supérieur ou égal à 2 et un test diagnostic rapide (TDR) négatif. En cas d’angine aiguë avec un score de Mac Isaac supérieur ou égal à 2 et un TDR positif, une amoxicilline à raison de 2 grammes par jour, pendant 6 jours, doit être administrée.
En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, les antibiotiques suivants peuvent être utilisés :
- céfotiam hexétil, 400 mg/j, pendant 5 jours ;
- cefpodoxime proxétil, 200 mg/j, pendant 5 jours ;
- céfuroxime axétil, 500 mg/j, pendant 4 jours.

En cas de contre-indication aux bêtalactamines, les antibiotiques suivants peuvent être utilisés :
- azithromycine, 500 mg/j, pendant 3 jours ;
- clarithromycine, 500 mg/j, pendant 5 jours ;
- josamycine, 2 g/j, pendant 5 jours.

6. CONSEILS A L’OFFICINE
L’angine est généralement une pathologie bégnine. L’angine d’été est souvent provoquée par l’usage de la climatisation dans la voiture, les magasins, le lieu de travail… L'air des climatiseurs, froid et plus sec, provoque des irritations de la gorge et du nez, irritations qui peuvent s’accentuer de par la pollution dans les grandes villes, ou une allergie saisonnière. La muqueuse ainsi fragilisée devient plus vulnérable aux virus et bactéries présents dans l’air.

Voici quelques conseils pratiques pour se prémunir d’une angine d’été, et ne pas gâcher ses quelques jours de congé :
- Adapter la climatisation en fonction de la température extérieure. Certains médecins conseillent de ne pas programmer la climatisation à une température de plus de 5 degrés d'écart par rapport à la température extérieure.
- Ne pas orienter la climatisation directement sur le visage.
- Avoir à disposition un foulard ou un gilet, en cas de changement de température brutal (par exemple, dans le rayon frais des grandes surfaces) ;
- Humidifier l'air ambiant ;
- Eviter le tabac et les atmosphères enfumées qui fragilisent les muqueuses et aggravent l'irritation de la gorge.

Si, malgré les mesures de prévention, les symptômes de l’angine se manifestent, le pharmacien peut proposer des pastilles et/ou un collutoire contenant un antiseptique (hexamidine, héxétidine, benzalkonium) et un anesthésique local (lidocaïne, tétracaïne) ayant un effet local, notamment sur la douleur. Associées au traitement médicamenteux, certaines mesures hygiéno-diététiques permettront de soulager la douleur et limiter la contagion :
- Boire beaucoup d'eau. Les boissons froides soulagent l'inflammation ;
- Limiter la contagion en cas d’angine virale : se laver fréquemment les mains, éviter le contact avec les nourrissons…;
- Préférer les aliments liquides moins douloureux à avaler (soupes, smoothies...) ;
- Se reposer suffisamment.

S’il s’avère que l’angine est d’origine bactérienne et que le médecin a prescrit un traitement antibiotique, le pharmacien devra insister sur l’importance de :
- Ne pas arrêter le traitement même si les symptômes s'améliorent car la consommation inappropriée d'antibiotiques rend les bactéries plus résistantes ;
- Consulter le médecin si la fièvre est persistante, si les maux de gorge perdurent plus de 72h ou restent toujours très douloureux, ou encore s’il y a présence de crachats ou vomissements sanglants.

7. SITES WEB
Ameli :
https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/angine/definition-symptomes-diagnostic#text_1414
https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/5150/document/tdr-angine_assurance-maladie.pdf
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