MATERIEL ORTHOPEDIQUE

L’OMS rapporte « que plus d’un milliard de personnes vivent avec un handicap sous une forme ou une autre, soit environ 15% de la population mondiale », nécessitant souvent un recours à du matériel orthopédique ou à un fauteuil roulant. Parmi ces individus, entre 110 et 190 millions, soit près d’une personne sur cinq, ont de très grandes difficultés fonctionnelles ou souffrent d’un handicap « sévère » (estimations démographiques 2014). 
Selon la CNAMTS (Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés), durant l’année 2014 en France, le régime général de l’Assurance Maladie a remboursé 4,3 milliards d’euros au titre des dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP), hors dispositifs implantables. Parmi les 12 classes technico-thérapeutiques qui référencent les dispositifs par groupe anatomique ou fonctionnel, les appareillages orthopédiques externes représentaient 16,8 % des montants remboursables en 2014, soit 852,1 millions d’euros. Ainsi, les appareillages orthopédiques externes constituent le deuxième plus gros poste de remboursement des dispositifs médicaux par l’Assurance Maladie, juste après les appareils respiratoires. Avec le vieillissement de la population, le risque plus élevé du handicap chez les personnes âgées et l’accroissement des maladies chroniques, les spécialistes craignent que cette problématique progresse de manière préoccupante. Le pharmacien est lui-même concerné par le sujet car dans son activité, il est amené à conseiller les patients sur le choix de l’orthèse et peut parfois même, s’il dispose d’un diplôme, en créer sur mesure.

1. DEFINITION
On définit le matériel orthopédique comme un appareil médical permettant de soutenir une partie du corps pour permettre aux patients de retrouver leur autonomie. Il est conçu pour compenser une fonction absente ou déficitaire, traiter ou corriger des malformations, des maladies ou des traumatismes du squelette, de ses articulations et structures.
Il faut distinguer les appareillages orthopédiques externes de la chirurgie orthopédique. En effet, l’appareillage orthopédique n’exige pas d’intervention chirurgicale (contrairement aux prothèses implantées, de hanche ou de genou par exemple).
Le matériel orthopédique est classé en deux grandes familles : les prothèses externes et les orthèses.

Les prothèses externes
La prothèse externe remplace un membre entier ou une partie de membre amputé (jambe, pied, avant-bras, main…). Dans la majorité des cas (60 %), l’amputation fait suite aux effets d’une maladie délétère chez la personne âgée, telle une cardiopathie ou le diabète. L’amputation est également pratiquée dans 30% des cas, suite à un traumatisme ou encore, de manière plus rare, dans le traitement des cancers (5%), pour régulariser une agénésie (2%), ou dans d’autres cas exceptionnels divers (3%).  

Les orthèses
L’orthèse quant à elle, vient suppléer une carence temporaire ou définitive, compenser un handicap ou une déficience ostéoarticulaire, musculaire ou neurologique. Les orthèses les plus répandues sont les corsets. Les corsets de maintien sont préconisés après une fracture vertébrale, ou suite à une opération chirurgicale dans le but de maintenir le tronc. Pour réduire une déviation du rachis, comme dans le cas d’une scoliose ou d’une cyphose, on utilise un corset de correction afin de prévenir l’aggravation et éviter une intervention. Il est également possible de placer une orthèse sur les membres supérieurs et inférieurs pour réduire une douleur due à l’arthrose ou encore immobiliser ou décharger une articulation, par exemple, dans l’ostéochondrite de la hanche chez le jeune enfant. L’orthèse permet de soulager le membre (poignet, avant-bras…) en réduisant la tension et en limitant les mouvements. Il peut alors y avoir une immobilisation totale, ou bien une simple limitation des mouvements de l’articulation, afin de permettre une guérison ou soulager quelques douleurs.

2. COÛT ET PRISE EN CHARGE
Les prothèses externes et les orthèses sont prescrites par un médecin, souvent spécialiste de l’appareil locomoteur : chirurgien orthopédiste, spécialiste de médecine physique et de réadaptation, rhumatologue, et parfois neurologue. Elles sont prises en charge à 100% par la Sécurité sociale lorsqu’elles s’inscrivent dans le traitement des affections de longue durée (ALD). Pour d’autres pathologies, toujours sous prescription médicale, la prise en charge est partielle mais peut être complétée par certaines complémentaires santé. Le 23 avril 2019, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et les professions de l’appareillage prothétique et orthopédique ont signé une nouvelle convention nationale permettant de préciser et d’harmoniser les conditions de réalisation et de prise en charge de l’appareillage et de définir les règles concrètes de facturation de l’appareillage. D’autre part, la sécurisation des échanges de facturation entre les professionnels et les organismes d’assurance maladie par le biais du système Sesam-Vitale doit être mise en place.

Par ailleurs, cet accord répond à un objectif d’optimisation de la prise en charge des personnes handicapées selon 4 critères :
- L’évaluation du besoin d’appareillage par le professionnel afin de l’adapter à ce besoin ;
- La garantie des techniques de conception et d’exécution de l’appareillage ;
- L’équipement des locaux professionnels ;
- L’éthique des pratiques commerciales.
Enfin, l’accord intègre la profession des orthésistes au champ conventionnel, ce qui permettra à ces professionnels de pouvoir enfin proposer la dispense d’avance des frais à leurs patients.

Selon les chiffres de l’UFOP (Union française des orthoprothésistes), chaque année, environ 160 000 appareillages neufs sont produits en France. En 2013, on a fabriqué :
- 92 776 orthèses de tronc ;
- 7 685 orthèses de membres supérieurs ;
- 41 847 orthèses de membres inférieurs ;
- 1 577 prothèses de membres supérieurs ;
- 16 067 prothèses de membres inférieurs.
La fabrication de matériel orthopédique à un coût. La SOFCOT (Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique) révèle que le prix moyen d’une orthèse de membre supérieur s’établit à 411 euros et 4 506 euros pour une prothèse de membre supérieur, 824 euros pour une orthèse de membre inférieur et 4 669 euros pour une prothèse de membre inférieur, 996 euros pour un corset de maintien du tronc et 1 977 euros pour un corset siège.
Les appareils orthopédiques doivent être renouvelés tous les 3 à 5 ans pour un adulte. Chez les enfants en pleine croissance, le renouvellement est plus fréquent. Par exemple, un adolescent atteint d’une scoliose disposera pendant la durée du traitement entre 13 et 17 ans de 2 ou 3 corsets différents et successifs. 
En ce qui concerne les prothèses de membre inférieur, il peut s’avérer nécessaire de remplacer une partie des composants qui s’usent avec le temps.

3. FABRICATION DES GRANDS APPAREILLAGES ORTHOPEDIQUES
Le grand appareillage réalisé sur mesure par un orthoprothésiste (corsets et prothèses de membres) se distingue du petit appareillage standard fabriqué en série (petite attelle, chevillière, collier cervical…) et vendu dans les pharmacies et magasins spécialisés, ou fabriqué sur mesure (mais uniquement pour de petites orthèses) à même le membre et sans utiliser de moulage.
L’orthoprothésiste est l’unique professionnel autorisé à concevoir et à réaliser sur empreinte le grand appareillage orthopédique externe sur mesure. On en compte seulement 800 en France. L’objectif de l’orthoprothésiste est de réaliser un appareillage de qualité, de telle sorte que l’usager « oublie » la présence de sa prothèse au quotidien. Pour que les patients puissent disposer plus rapidement de leur appareillage, tout en conservant une fiabilité optimale, l’orthoprothésiste assemble des composants de la prothèse, fabriqués en micro-série par des industriels spécialisés, et se concentre sur la réalisation sur mesure de la partie la plus stratégique de la prothèse : l’emboîture située à l’interface avec le moignon.
La première étape de fabrication consiste à réaliser une empreinte du moignon du membre ou du tronc. Auparavant, cette empreinte était exclusivement réalisée à l’aide de moulages plâtrés. Actuellement, même si le moulage plâtré est toujours fréquemment utilisé, certains orthoprothésistes réalisent une empreinte virtuelle à l’aide d’un scanner optique. Ensuite, à l’aide d’un stylet ou d’un joystick, l’empreinte est corrigée sur écran, comme elle l’aurait été sur un moulage plâtré, par exemple pour correspondre à une orientation précise définie par le chirurgien afin de redresser une scoliose ou ptimiser le maintien et le confort d’une emboiture sur un moignon. Le moulage optique obtenu est ensuite matérialisé en polyuréthane. Enfin, l’orthoprothésiste fabrique la prothèse ou l’orthèse à partir du moulage, qu’il ait été réalisé de manière traditionnelle en plâtre ou en polyuréthane par une empreinte virtuelle.
Aujourd’hui, afin de proposer des prothèses à la fois légères et résistantes et dans un souci d’amélioration du confort des patients, on utilise des matériaux comme le polypropylène, les résines moulées ou la fibre de carbone.  

4. LE PHARMACIEN ET LE PETIT APPAREILLAGE SUR MESURE
Petit et grand appareillages orthopédiques sont deux secteurs complémentaires dont la prise en charge est réglementée. Si les orthèses standards sont en vente libre en pharmacie, seuls les pharmaciens disposant d’un Diplôme Universitaire d’orthopédie peuvent effectuer des orthèses sur mesure. 
Certaines officines proposent des orthèses thermoformées sur mesure. Réalisées sur place, avec ou sans rendez-vous, ces orthèses directement moulées sur le membre du patient sont ainsi parfaitement adaptées à sa morphologie. Les orthèses réalisées sur mesure par le pharmacien permettent de soulager divers maux du quotidien. Elles sont indiquées en traumatologie (fracture, entorse), en rhumatologie (arthrose, maladie inflammatoire) ou en neurologie (spasticité, aide technique). Elles permettent de soulager par exemple, des douleurs diurnes et nocturnes liées au syndrome du canal carpien, des douleurs liées à l'hallux valgus, à une tendinite…
Les formations d’orthésiste doivent permettre aux pharmaciens d’acquérir les compétences nécessaires à la délivrance et à l’application du petit appareillage orthopédique et d’obtenir, sous réserve de la possession d’une installation adaptée, l’agrément délivré par les Caisses Régionales d’Assurance Maladie (CRAM). Cet agrément est indispensable pour la prise en charge par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) des prestations fournies aux patients (Arrêté du 30-12-1985).
Pour être pris en charge, l'appareillage doit :
- Figurer sur la liste des produits et préparations remboursables par l'Assurance maladie obligatoire (AMO) ;
- Être prescrit sur une ordonnance indépendante de tout autre traitement et précisant la finalité médicale de l'appareillage.

5. CONSEILS AU COMPTOIR
Colliers cervicaux, ceinture de soutien lombaire, ceinture de soutien abdominale, attelle de main, de pied, genou, chevillière, genouillère, talonnettes, semelles orthopédiques… La gamme de petit appareillage est large et apporte un soulagement aux patients dans leur quotidien. 
Lors de la séance d’ajustage, le patient devrait se voir proposer des orthèses de différents styles et de fabricants variés. En effet, pour que le patient porte fidèlement son orthèse, il est essentiel que l’attelle soit non seulement ajustée avec précision mais également confortable et de belle apparence. 
La douleur doit être réduite lors du port de l’orthèse au cours de nombreuses activités ; cependant, le nombre de patients pour lesquels cette douleur est réduite pour toutes les activités est restreint. C’est pourquoi, le pharmacien doit accompagner la délivrance du matériel par des conseils adaptés, notamment concernant la douleur avec une notion de compression, de sensibilité, chaleur, couleur et mobilité des extrémités, et aspect de l’immobilisation.

6. SITES WEB
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