SEVRAGE TABAGIQUE

49 740 tonnes : voici le poids de la vente totale de tabac en France pour l’année 2018 (source DGDDI). Bien que ce nombre soit élevé, il révèle une baisse de 8,8 % par rapport à 2017 et une baisse de 22 % en 10 ans. Par ailleurs, le baromètre santé 2017 avait déjà fait apparaitre une baisse importante d’environ un million de fumeurs quotidiens par rapport à 2016. Ce recul du tabagisme est le résultat de nombreuses mesures comme l’annonce du calendrier des augmentations de prix jusqu’en 2020, l’apparition en novembre 2016 de la 1ère opération du « Mois sans tabac » et enfin l’élargissement de la prise en charge forfaitaire pour les traitements de substitution nicotinique. 
En 2018, le gouvernement n’a pas relâché ses efforts avec la mise en place du PNLT 2018-2022 (Plan national de lutte contre le tabac) qui prévoyait la mise en œuvre par l’Assurance maladie du remboursement à 65% des substituts nicotiniques. Selon l’OFDT (Observatoire Français des drogues et des Toxicomanies), dans son rapport de février 2019 (tabagisme et arrêt du tabac en 2018), cette mesure a grandement impacté la pharmacie, avec un niveau de ventes de substituts nicotiniques jamais atteint de 3 413 896 patients traités contre 2 726 417 en 2017, soit un quart de plus !
Chaque année depuis 2016, au mois de novembre, les fumeurs sont encouragés, collectivement, à arrêter de fumer pendant un mois, période au bout de laquelle l’envie de fumer se fait moins ressentir. A partir du mois d’octobre les inscriptions sont ouvertes à tous. En outre, le 31 mai, l'OMS et ses partenaires marquent la Journée mondiale sans tabac en sensibilisant aux effets nocifs et mortels de l’exposition au tabagisme ou à la fumée des autres et en décourageant la consommation du tabac sous quelque forme que ce soit. La Journée mondiale sans tabac 2019 a pour thème cette année : « Le tabac et la santé pulmonaire ». 

1. DEFINITION
Le sevrage tabagique correspond à l'arrêt de la consommation de tabac. Il consiste à s’affranchir de la dépendance induite par la consommation répétée et habituelle du tabac. En effet, la fumée de cigarette contient plus de 4 000 substances chimiques différentes dont le principal composant est la nicotine. Cette dernière se fixe sur les récepteurs cholinergiques nicotiniques et stimule les systèmes de récompense en modulant la libération de nombreux neurotransmetteurs. À cause de sa demi-vie d'élimination relativement courte (2 à 3 heures), la nicotinémie augmente régulièrement pendant 6 à 8 heures de consommation régulière, puis culmine en plateau jusqu'à la dernière cigarette de la journée. La nicotinémie décroît rapidement pendant la nuit, et très peu de nicotine persiste dans le sang au réveil. Ces propriétés pharmacocinétiques font que le fumeur doit régulièrement fumer au cours de la journée, afin de maintenir un niveau de nicotinémie relativement constant. Chaque jour représente un cycle nycthéméral idéal pour l'entretien de la dépendance à la nicotine (une dépendance qui se répète au quotidien est nécessairement plus stable). Pour certaines personnes l’addiction est psychologique et sociale. Les objectifs du sevrage sont de :
- Réduire les risques sur la santé car les fumeurs sont plus exposés aux maladies cancéreuses, infectieuses, inflammatoires, allergiques et cardiovasculaires ;
- Augmenter l’espérance de vie : Il faut 10 à 15 ans après la dernière cigarette pour que l'espérance de vie redevienne identique à celle des personnes n'ayant jamais fumé ;
- Améliorer le traitement d’une maladie chronique ;
- Améliorer la qualité de vie : le tabac entraine une mauvaise haleine, accélère le vieillissement de la peau, irrite les yeux, impacte la fertilité, favorise les troubles de l’érection, du sommeil et détériore la cavité buccale. 
De manière générale, le sevrage tabagique est nécessaire à une bonne hygiène de vie. Quelle que soit la quantité de tabac consommée, il n'est jamais trop tard pour arrêter.

2. DIAGNOSTIC DE LA DEPENDANCE
Le test de Fagerström, validé par l’ensemble des experts internationaux, permet de faire le point sur la dépendance en six questions portant sur la quantité́ de cigarettes consommées, le laps de temps qui s’écoule entre le réveil et la première cigarette, et la difficulté à s’abstenir de fumer lorsqu’on est malade ou dans les zones non-fumeurs. Il est recommandé de rechercher une addiction ou une consommation excessive d’alcool au moment de l’évaluation de la dépendance au tabac par l’utilisation du questionnaire CAGE - DETA. Le chiffrage se fera en nombre de verres consommés (1 verre = 10 gr).
En cas d’addiction au cannabis, l’adolescent ou le sujet devra être adressé soit à un thérapeute formé à la prise en charge de ce type de pathologie soit à un centre d’addictologie. Le fumeur qui a entrepris une démarche d’arrêt et l’ex-fumeur doivent être mis en garde contre la consommation de cannabis qui peut faire échouer le sevrage ou entraîner une rechute du tabagisme liée à la présence de tabac dans les « joints ».

3. TRAITEMENTS
Pour certains patients, le conseil du médecin indiquant que l’arrêt est bénéfique pour leur santé, est suffisant pour les motiver à arrêter de fumer pendant au moins six mois. L’accompagnement psychologique du médecin traitant est une des bases de la prise en charge du patient. Le médecin propose deux façons de procéder au patient : soit un arrêt lors d'un jour prédéfini (arrêt brutal), soit un arrêt en définissant une période de temps pendant laquelle le patient réduit progressivement sa consommation jusqu'à l'arrêt complet.
Au préalable de tout traitement, une dépendance envers des médicaments (anxiolytiques, antidépresseurs, analgésiques...) doit être dépistée et prise en charge. Ensuite, deux phases distinctes sont considérées. La première consiste à instaurer le sevrage avec notamment des traitements pharmacologiques chez les patients fortement ou moyennement dépendants ou par une prise en charge cognitivo-comportementale. La deuxième phase vise à prévenir la rechute et cela dès le début de l’arrêt, moment où surviennent généralement les rechutes.

METHODES MEDICAMENTEUSES :

Les substituts nicotiniques en 1ère intention (TSN : Traitements Substituts Nicotiniques). Ils ont pour objectif de remplacer la nicotine contenue dans les cigarettes. Ils réduisent les symptômes de sevrage associés à l’arrêt du tabac et augmentent ainsi la probabilité d’une abstinence durable. Ils peuvent prendre plusieurs formes selon les besoins et les préférences :
- Gomme à mâcher ;
- Patch à appliquer sur la peau (timbres) ;
- Spray nasal ou oral ;
- Inhalateur ;
- Comprimé orodispersible ;
- Tablette sublinguale.
Plusieurs études contrôlées ont montré une bonne tolérance et parfois une efficacité majorée de l’association de deux substituts nicotiniques afin d'obtenir une posologie optimale (niveau de preuve = II). Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs. Cette stratégie peut être recommandée chez les patients très fortement dépendants ou sous-dosés par un seul type de substitut (Grade B). L'association de différentes formes galéniques de substituts nicotiniques doit s’effectuer sous le contrôle d’un médecin. La durée d’administration recommandée des substituts nicotiniques lors de la phase initiale de sevrage tabagique est de 6 semaines au minimum jusqu’à 6 mois maximum (selon les patients).
Le traitement par varénicline en 2ème intention est prescrit en cas d’échec des substituts nicotiniques sur des personnes ayant une forte dépendance au tabac (score au test de Fagerström ≥ 7). La varénicline se lie aux récepteurs nicotiniques neuronaux à l'acétylcholine alpha 4ß2, sur lesquels elle agit comme agoniste partiel, c'est-à-dire comme un composé ayant à la fois une activité agoniste, avec une efficacité intrinsèque plus faible que la nicotine, et une activité antagoniste en présence de nicotine. Le patient doit fixer une date pour arrêter de fumer. L'administration du traitement doit habituellement débuter 1 à 2 semaines avant cette date. Le traitement dure 12 semaines.
Le traitement par bupropion en 2ème intention : il s’agit un antidépresseur atypique qui agit en inhibant la recapture de la dopamine et de la noradrénaline au niveau du système nerveux central. Son mode d’action dans l’aide au sevrage tabagique n’est pas complétement élucidé. La durée totale du traitement est de 7 à 9 semaines.

METHODES NON MEDICAMENTEUSES :

Les thérapies cognitivo- comportementales (TCC) semblent particulièrement intéressantes dans le cadre du sevrage tabagique, le tabagisme se caractérisant par un trouble de l’apprentissage qui conduit à une perte de contrôle de la consommation. De plus, comme dans d'autres toxicomanies, des facteurs cognitifs et des émotions peuvent contribuer à la rechute ou au maintien de la consommation. En intervenant à un niveau comportemental cognitif et émotionnel, les T.C.C. ont pour but de diminuer les rechutes et favoriser le maintien de l'abstinence tabagique par un nouvel apprentissage. L’utilisation de la thérapie comportementale et cognitive permet de multiplier par deux le taux d'abstinence à 6 mois. Une approche psychologique qui privilégie le conseil individuel des différents professionnels de santé est donc recommandée (grade C). Ce processus est long et nécessite plusieurs consultations approfondies. 
Les traitements du sevrage tabagique ont plus de probabilités de succès chez les patients motivés à arrêter de fumer, et bénéficiant de conseils additionnels et d’un suivi. Un suivi des patients sevrés s'impose pendant au moins 6 mois. Il est recommandé d’analyser les causes de la rechute afin d’adapter la stratégie de prévention de futures rechutes (accord professionnel). En cas de rechute, un soutien psychologique prolongé, associé à une thérapie comportementale et cognitive est recommandé. Une prolongation du traitement pharmacologique de substitution nicotinique peut s’avérer nécessaire en cas de rechute après un sevrage réussi.

4. EFFETS DU SEVRAGE
Le sevrage tabagique entraîne des bienfaits sur l’organisme et ce, dès les premières minutes d’arrêt. Voici les principaux bénéfices à court, moyen et long terme (Source : tabac-info-service.fr) :
- 20 minutes après la dernière cigarette : la pression sanguine et les pulsations du cœur redeviennent normales.
- 8 heures après la dernière cigarette : la quantité de monoxyde de carbone dans le sang diminue de moitié. L’oxygénation des cellules redevient normale.
- 24 heures après la dernière cigarette : le risque d’infarctus du myocarde diminue. Les poumons commencent à éliminer le mucus et les résidus de fumée. Le corps ne contient plus de nicotine.
- 48 heures après la dernière cigarette : le goût et l’odorat s’améliorent. Les terminaisons nerveuses gustatives commencent à repousser.
- 72 heures après la dernière cigarette : respirer devient plus facile. Les bronches commencent à se relâcher et le patient se sent plus énergique.
- 2 semaines à 3 mois après la dernière cigarette : la toux et la fatigue diminuent. La personne récupère du souffle et marche plus facilement.
- 1 à 9 mois après la dernière cigarette : les cils bronchiques repoussent. L’essoufflement s’estompe.
- 1 an après la dernière cigarette : le risque d’infarctus du myocarde diminue de moitié. Le risque d’accident vasculaire cérébral rejoint celui d’un non-fumeur.
- 5 ans après la dernière cigarette : le risque de cancer du poumon diminue presque de moitié.
- 10 à 15 ans après la dernière cigarette : l’espérance de vie redevient identique à celle des personnes n’ayant jamais fumé.

Cependant dans un premier temps, le sevrage peut apporter quelques troubles passagers, comme :
- L’augmentation de l’appétit qui déclenche chez certain une prise de poids de 2 à 4 kg (> 10kg dans 10 % des cas) selon le Vidal.
- Une modification du rythme du transit intestinal pouvant occasionner des brûlures d’estomac, des reflux gastriques ou de la constipation.
- Des troubles du sommeil, difficultés d’endormissement, réveils nocturnes et rêves inhabituels.
- De l’irritabilité, suite à la chute brutale de la quantité de nicotine dans le cerveau.
De plus, l’arrêt du tabac induit chez certains patients une recrudescence de leurs troubles anxieux ou dépressifs. Le risque d'apparition d'épisode dépressif majeur est augmenté pendant les six mois après l’arrêt du tabac. En cas d’épisode de dépression caractérisée, le sevrage tabagique ne devra être envisagé que lorsque l’état neuropsychique du patient est stabilisé.

5. PREVENTION ET CONSEILS A L’OFFICINE
L'ensemble des professionnels de santé en contact avec des fumeurs (médecins, pharmaciens, dentistes, infirmières, sages-femmes, kinésithérapeutes…) doivent s'impliquer dans l’aide à l’arrêt du tabac. Lorsque cette prise en charge initiale n’est pas opérante, le pharmacien peut orienter le patient fumeur vers son médecin généraliste qui, si besoin, pourra faire appel à un tabacologue, un addictologue, un psychologue ou encore à un centre spécialisé dans l’arrêt du tabac. Pour les jeunes de 12 à 25 ans et leur entourage, il existe des « consultations jeunes consommateurs » dans la quasi-totalité des départements, qui permettent de faire le point et proposer une aide avant que la consommation ne devienne problématique. La liste de ces centres est consultable sur drogues info services​.

En prévention primaire, le pharmacien peut aider le fumeur à se positionner sur le facteur de risque « tabac ».
Son implication peut intervenir à cinq niveaux suivant la réceptivité et la demande du fumeur. Le pharmacien peut notamment :
- Sensibiliser le fumeur aux risques liés au tabac, mais surtout aux bienfaits pour la santé d’un arrêt de consommation ;
- Aider le fumeur à se positionner quant à sa consommation tabagique, sa dépendance, et aussi sa motivation à l’arrêt, à l’aide d’outils de dépistage adaptés ;
- Proposer de l’aide, pour une réduction ou un arrêt tabagique, qui dans certains cas pourra se mettre en place à l’officine ;
- Accompagner un sevrage tabagique parfois mis en place à l’officine, ou participer à un sevrage tabagique initié par d’autres professionnels de santé et/ou des structures spécialisées ;
- Jouer un rôle de relais et orienter, en fonction de l’état physiopathologique du fumeur, vers des professionnels de santé et/ou vers des structures spécialisées (CSAPA ou service hospitalier) ;
- Aider le patient durant la période de transition à l'arrêt du tabac (dépression, prise de poids, somnolence, sensation de faim, toux, « chat dans la gorge », gencives sensibilisées pouvant saigner lors des brossages…).

De plus, il peut être utile en cette période de crise économique, d’amener le patient fumeur à calculer sa dépense annuelle de tabac. A titre d’exemple, une personne qui fume en moyenne 10 cigarettes par jour (le paquet de 20 cigarettes coûtant en moyenne 8,50 euros) aura dépensé en une année 1 530 euros, soit en 5 ans 7 650 euros… 

En prévention secondaire, et toujours avec beaucoup d’empathie, le pharmacien d’officine peut aisément évoquer le sevrage tabagique lors de la délivrance de prescriptions pour des pathologies en rapport avec le tabac, que ce dernier soit facteur causal ou facteur aggravant. Ces situations de dispensation sont nombreuses :
- Prescription pour pathologies cardiovasculaires (hypertensives, ischémiques) ;
- Pathologies respiratoires (broncho-pneumopathie chronique obstructive – BPCO, asthme) ;
- Pathologies oto-rhino-laryngologiques ;
- Diabète, hypercholestérolémie, ulcère gastroduodénal ;
- Troubles de l’érection, pathologies gingivales, etc.
Chacune de ces actions doit se positionner dans une véritable stratégie mise en place à l’officine et connue de tous les membres de l’équipe officinale.

6. SITES WEB
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