Hypertension artérielle

L’hypertension artérielle (HTA) est la maladie chronique la plus fréquente en France et la première cause évitable d’AVC. Selon le Bulletin épidémiologique hebdomadaire publié en 2018 par l’INVS (Institut de veille sanitaire), l’HTA touche environ un adulte sur trois et la moitié l’ignore ! L’hypertension artérielle concerne 10% des 18-34 ans contre plus de 65% des personnes au-delà de 65 ans. Bien que la prise d’antihypertenseurs permette de réduire les complications cardiovasculaires, seulement un français diagnostiqué hypertendu sur deux serait ainsi traité. Parmi eux, 10 à 30% sont résistants aux traitements disponibles. En France, on estime à quinze millions le nombre de patients traités pour HTA. 
A l’échelle mondiale, l’HTA est le premier facteur de risque de mortalité cardiovasculaire, devant le tabagisme et l’hypercholestérolémie. Selon l’OMS (Organisation mondiale de la santé), l’hypertension est en 2ème position sur la liste des facteurs diminuant le nombre d’années de vie en bonne santé, après le tabagisme et avant l’alcoolisme, et est à l’origine de 62% des accidents vasculaires cérébraux. La SFHTA (Société Française d'Hypertension Artérielle) et la Société française de cardiologie (SFC) s’inquiètent de la banalisation de la pathologie, aussi bien par les médecins que par les patients. Comme chaque année depuis 2005, la journée mondiale de lutte contre l'hypertension aura lieu le 17 mai, une occasion pour le pharmacien d’informer sa patientèle des complications possibles ainsi que des moyens pour détecter, prévenir et traiter cette pathologie.

1. DEFINITION
L’hypertension artérielle se définit par une augmentation anormale de la pression du sang sur la paroi des artères qui persiste alors que le sujet est au repos. Dans la majorité des cas, l'hypertension artérielle est dite « essentielle », c’est-à-dire qu’aucune cause connue n'explique son apparition. En revanche, elle est favorisée par un certain nombre de facteurs. La tension artérielle se mesure en millimètres de mercure (mmHg) et fait l’objet de deux lectures (systolique et diastolique). La lecture systolique mesure la pression sanguine au moment de la contraction du cœur et de l’éjection du sang. La lecture diastolique mesure la pression sanguine au moment du relâchement du cœur entre deux battements. L'hypertension est définie par une valeur systolique ≥140 mmHg et/ou une valeur diastolique ≥90 mmHg. Le diagnostic doit être étayé par deux mesures au moins par consultation, sur patient assis ou couché, effectuées lors d'au moins deux consultations. La forme la plus commune est l’HTA modérée, mais sa progression constante est la conséquence de l’évolution de nos modes de vie.
L’HTA est une véritable maladie chronique. Elle entraine des anomalies et une rigidification de la paroi des artères du fait de la pression mécanique permanente exercée sur ces dernières. L’HTA est l’un des principaux facteurs de risque vasculaire. Elle augmente le risque d’apparition ou d’aggravation de plaques d’athérome. L’hypertension artérielle augmente également le risque de maladie coronaire, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale, de rétinopathie ou encore de troubles cognitifs.

2. FACTEURS DE RISQUES 
Bien qu’il soit souvent difficile de connaître la cause précise de l’HTA, de nombreux facteurs de risques peuvent favoriser son apparition : 
- Une alimentation riche en sel, et pauvre en fruits et légumes ;
- Une consommation trop importante d’alcool ;
- Un mode de vie sédentaire ;
- Une consommation excessive de réglisse ;
- Un syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil ;
- Un surpoids ou une obésité ;
- Le tabac ;
- Le stress ;
- Une hypercholestérolémie ;
- Un âge avancé ;
- Des antécédents familiaux ;
- L’origine ethnique (Les personnes originaires des Antilles et du sud de l’Asie sont plus susceptibles de développer une HTA).
Dans de plus rares cas, (environ 10% des cas), l'HTA est dite « secondaire ». Elle peut être la conséquence d’une maladie des reins ou des glandes surrénales, de la consommation de certains toxiques tel que le cannabis ou encore d’une prise de certains médicaments comme des corticoïdes, antidépresseurs, anti-inflammatoires non stéroïdiens, vasoconstricteurs nasaux d'utilisation prolongée, œstrogènes… 
Une origine génétique est très exceptionnelle (syndrome de Gordon ou hypertension hyperkaliémique familiale).

3. SYMPTOMES
L’HTA est le plus souvent silencieuse. De ce fait, beaucoup ignorent être touchés. Elle peut être découverte de manière fortuite, lors d’une consultation médicale pour un autre motif. Néanmoins, certains troubles peuvent alerter comme : 
- Des céphalées non soulagées par des antalgiques, survenant plutôt le matin et s’estompant au lever ;
- Des insomnies, une fatigabilité ;
- Des difficultés de concentration, une nervosité ;
- Des vertiges ;
- Des douleurs dans la poitrine, un essoufflement ;
- Des troubles visuels (impression de papillons devant les yeux) ;
- Des bourdonnements d’oreille ;
- Des épistaxis.

4. DIAGNOSTIC
Le diagnostic de l’HTA repose sur la mesure de la tension artérielle au moyen d’un tensiomètre électronique. Le médecin doit réaliser au moins deux mesures au cours d’une même consultation, en position assise ou couchée, après un repos de 3 à 5 minutes, dans le calme. La fréquence cardiaque est également mesurée. Lors de la première consultation, la tension doit être mesurée aux deux bras. Si les mesures diffèrent, la tension doit être de nouveau mesurée sur le bras donnant le résultat le plus élevé. Le diagnostic d'HTA est confirmé par le médecin traitant grâce à de nouvelles prises lors de consultations rapprochées (3 consultations, en 3 à 6 mois). Une hypertension artérielle est diagnostiquée si l'on constate, à plusieurs reprises, les résultats suivants :
- Le premier chiffre est égal ou supérieur à 14 cmHg (140 mmHg) quel que soit le second chiffre ;
- Le second chiffre est égal ou supérieur à 9 cmHg (90mmHg), quel que soit le premier chiffre.
Si une hypertension artérielle est diagnostiquée, des examens complémentaires avec recherche de facteurs provoquant ou aggravant une HTA peuvent être prescrits par le médecin :
- Un bilan biologique comportant un ionogramme sanguin, créatininémie avec débit de filtration glomérulaire estimé, glycémie à jeun, bilan lipidique et protéinurie. (La recherche de la microalbuminurie n’est recommandée que chez le patient diabétique jeune) ;
- Une évaluation de la fonction rénale ;
- Un électrocardiogramme de repos ;
- Un électrocardiogramme d'effort, communément appelé « épreuve d'effort » ;
- Un écho-doppler du cœur ;
- Un écho-doppler des vaisseaux artériels ;
- Un fond d’œil.
Une fois diagnostiquée, l’HTA doit être traitée sans attendre. 

5. TRAITEMENT
L’implication du patient est essentielle dans sa prise en charge. Lorsqu’une HTA est suspectée, la mise en place de mesures hygiéno-diététiques ayant montré un bénéfice sur le contrôle de la pression artérielle (PA) est recommandée (régulation du poids, réduction de la consommation d’alcool, sevrage tabagique, régime alimentaire pauvre en sel…). Si malgré ces nouvelles habitudes de vie, les valeurs tensionnelles ne sont toujours pas normales, après trois mois, la prescription de médicaments antihypertenseurs est envisagée. 

Il existe cinq classes thérapeutiques d’antihypertenseurs :
- Les diurétiques thiazidiques favorisent l’élimination de l’eau et du sel par les reins.
- Les inhibiteurs calciques favorisent la vasodilatation en bloquant l’entrée de calcium dans les cellules musculaires des artères.
- Les IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) et les ARA2 (inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II), régulent la tension artérielle en diminuant la contraction des vaisseaux et régulent l’équilibre en eau et en sodium.
- Les bêtabloquants diminuent la fréquence cardiaque et limitent l’intensité de la pression du sang exercée sur la paroi des artères.
- Les antihypertenseurs d’action centrale agissent sur le système nerveux central, au niveau du système sympathique qui contrôle, notamment, le rythme cardiaque. Ces médicaments favorisent une sécheresse de la bouche et peuvent provoquer une somnolence.
La trithérapie de référence associe un bloqueur du système rénine-angiotensine à un inhibiteur calcique et un diurétique. Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’effets indésirables ou d’absence totale de réponse au traitement, il est recommandé de changer de classe thérapeutique.
En l’absence de protéinurie et chez un patient vasculaire, le choix thérapeutique doit porter sur une association d’un bloqueur du système rénine-angiotensine et d’un inhibiteur calcique.
Lorsqu’il existe une protéinurie et chez les patients à risque d’insuffisance cardiaque, le choix thérapeutique doit porter sur l’association d’un bloqueur du système rénine-angiotensine et d’un diurétique.
Enfin, en cas de toux sèche quelques semaines après le début du traitement, il faut diriger le patient chez son médecin pour changer de traitement antihypertenseur.

6. CONSEILS A L’OFFICINE
L’hypertension est souvent banalisée. Les symptômes étant souvent discrets, les patients ne se sentent pas malades. Aussi, la contrainte de prendre son traitement tous les jours peut entrainer des problèmes d’observance. C’est pourquoi le pharmacien joue un rôle important dans le bilan éducatif des patients : qu’est-ce que le patient sait sur sa maladie, son traitement ? Comment vit-il avec son HTA ? Qu’est-ce qui le motive à suivre son traitement ? Est-il suivi régulièrement par son médecin ?
La mise en place de l’automesure de la pression artérielle doit suivre la « règle des 3 », recommandée par la Haute Autorité de Santé (HAS) et le Comité Français de Lutte contre l’Hypertension Artérielle (CFLHTA). Le pharmacien doit faire la démonstration de l’appareil en s’aidant de fiches, de vidéos et demander des relevés systoliques, diastoliques et pouls tous les 3 mois :
- 3 mesures consécutives (à quelques minutes d'intervalle) le matin avant le petit déjeuner ;
- 3 mesures consécutives (à quelques minutes d'intervalle) le soir entre le dîner et le coucher ;
- 3 jours de suite.
L’automesure tensionnelle ne devrait pas être proposée aux sujets qui ont une incapacité physique, aux patients anxieux et obsessionnels ni à ceux qui ont des difficultés de compréhension. Il faut privilégier la mesure électronique de la pression artérielle par l’usage d’appareils de bras validés par les autorités de santé, avec brassard adapté.
Il est par ailleurs nécessaire d’accompagner le patient dans la mise en place de mesures hygiéno-diététiques :
- Réduire la consommation de sel (inférieur à 6g/j). Attention aux plats cuisinés, surgelés ou en conserve, et aux biscuits industrialisés : ils sont souvent très riches en sel ! 
- Réduire voire supprimer la consommation de réglisse.
- Pratiquer une activité physique régulière (marche, jardinage, vélo…).
- Réduire le poids en cas de surcharge pondérale (objectif : IMC inférieur à 25).
- Réduire une consommation excessive d’alcool. Elle doit être inférieure à deux doses par jour chez la femme et trois chez l’homme. Il faut savoir qu’un verre d’alcool correspond à 10 grammes d’alcool pur.
- Privilégier la consommation de fruits et de légumes.
- Arrêter le tabac est une mesure primordiale.
- Réduire le stress. (L'impact du stress sur la pression artérielle pourrait différer en fonction du statut socioprofessionnel). 

Enfin, le pharmacien doit rappeler au patient qu’il faut toujours prendre le ou les médicaments antihypertenseurs à la même heure. En cas d’oubli d’une prise, il faut prendre aussitôt le médicament oublié et décaler éventuellement la prise suivante. En cas d’oubli un jour, le patient ne doit pas doubler la dose le jour suivant.

7. SITES WEB
Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA) : https://www.sfhta.eu/
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