MALADIE DE PARKINSON

Décrite en 1817 par James Parkinson, la maladie de Parkinson constitue aujourd’hui en France la deuxième maladie neurodégénérative, après la maladie d'Alzheimer. Elle touche environ 200 000 personnes et 25 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. L’âge moyen du diagnostic est de 58 ans. A ce jour, bien que les mécanismes en soient compris, les causes de cette maladie restent encore méconnues. Des facteurs héréditaires et environnementaux, comme l’exposition à certains pesticides ou solvants, sont évoqués par les spécialistes. Si les traitements actuels permettent de soulager les symptômes, la maladie de Parkinson impacte fortement le quotidien et la vie sociale des malades. Les principaux enjeux de santé publique qui lui sont liés consistent à améliorer la connaissance de la maladie par les professionnels de santé et la population, améliorer le diagnostic afin qu’il soit le plus précoce possible dans l’objectif de préserver la qualité de vie des patients et enfin, lutter contre les facteurs de risque environnementaux, en particulier l’exposition aux pesticides. À l’occasion de la « Journée mondiale Parkinson », le 11 avril, l’association France Parkinson organisera des événements d’information et de sensibilisation partout en France entre avril et mai. 

1. DEFINITION
La maladie de parkinson est une maladie chronique neurodégénérative évolutive qui affecte le système nerveux central. Elle est caractérisée par la perte progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striatale. La disparition de ces cellules s'accompagne de perturbations des réseaux neuronaux dans différentes zones du cerveau : au niveau du striatum, du thalamus ou encore du noyau subthalamique. Des lésions dégénératives sont retrouvées dans d’autres noyaux sous-corticaux, non dopaminergiques et/ou dans le cortex. Cela explique la survenue d'autres signes moteurs (signes axiaux) et non moteurs (troubles cognitifs) résistants au traitement dopaminergique. Les atteintes motrices, comme le tremblement au repos, la rigidité et la bradykinésie, sont très incommodantes pour les patients.
Les causes de la maladie de Parkinson sont toujours inconnues. Les chercheurs évoquent toutefois une cause héréditaire dans de rares cas (5 à 10% des cas) et des facteurs environnementaux tels que l’exposition importante et prolongée à des produits chimiques de type pesticides ou certains solvants. Une exposition de plusieurs années, dans le cadre du travail, par exemple chez les agriculteurs, serait un facteur déclenchant d’une maladie de Parkinson mais ne constituerait pas en soi la seule cause de la pathologie. C’est pourquoi, depuis 2012, la maladie de Parkinson figure sur le tableau des maladies professionnelles du régime agricole. 

2. SYMPTOMES
La Maladie de Parkinson est une combinaison de symptômes moteurs et non moteurs. 

Les symptômes moteurs.
Les symptômes moteurs se manifestent souvent dans un premier temps de manière asymétrique pour finalement devenir bilatéraux. On en distingue trois principaux :
L’akinésie : il s’agit d’une lenteur des mouvements et de leur coordination. 
- L’hypertonie : les muscles deviennent excessivement rigides. L’hypertonie touche l’ensemble des muscles du corps et provoque notamment une posture penchée vers l’avant.
- Les tremblements : ils concernent 70% des patients en début de maladie. Ils surviennent au repos et affectent surtout les mains et les bras. 

Les symptômes non moteurs.
D’autres problèmes non moteurs importants, nuisant à la qualité de vie du patient, sont associés à cette maladie, notamment la dépression, l’apathie, l’anxiété, une importante asthénie, l’incontinence urinaire, des troubles sexuels, la constipation, la dysphagie ou encore l’hypotension orthostatique. Ces symptômes impactent la vie quotidienne du patient, limitant souvent les activités extérieures (dans 77,2% des cas).
La dépression représente un problème souvent non diagnostiqué chez les patients et une dépression majeure précède généralement le diagnostic de la maladie. Un faciès inexpressif peut parfois être interprété par la famille et les amis comme un manque d’intérêt, alors qu’il s’agit d’une manifestation des symptômes moteurs de la maladie. Selon l’Association France Parkinson, un patient sur cinq voit ses relations avec son conjoint ou ses amis se dégrader alors que 37% ont l’impression d’être un fardeau pour leur entourage. Le regard des autres peut également être difficile à supporter. En effet, 74% des malades ont le sentiment que les autres croient qu’ils simulent, et 78% souffrent d’être considérés comme une personne ivre ou droguée.

3. DIAGNOSTIC 
Le diagnostic de certitude de la maladie de Parkinson est histologique et ne peut se faire du vivant du patient. La maladie de Parkinson débute en général 5 à 10 ans avant l’apparition des premiers signes cliniques. Les patients restent asymptomatiques jusqu’à ce que 50 à 70% des neurones à dopamine soient détruits et que le cerveau ne soit plus en mesure de compenser. 
Pour le moment, il n’existe aucun examen paraclinique diagnostique de référence. Le diagnostic de la maladie est donc clinique, reposant sur la description des trois principaux symptômes (akinésie, hypertonie, tremblements et parfois une instabilité posturale) et sur l’examen neurologique.
Les techniques d'IRM conventionnelles ne sont pas en mesure de détecter les signes précoces de la maladie. Chez le patient atteint de la maladie de Parkinson, l’IRM morphologique conventionnelle est normale. Il faut donc distinguer la maladie de Parkinson des tremblements essentiels. L’IRM est utile au diagnostic différentiel des syndromes parkinsoniens avec des anomalies caractéristiques de pathologies neurodégénératives (atrophie multi-systématisée, paralysie supranucléaire progressive…) et de syndromes parkinsoniens secondaires (maladie de Wilson, syndrome PKAN, hypoxie…). 
Le diagnostic de la maladie de Parkinson n'est confirmé qu'après plusieurs mois d'évolution lorsqu'une amélioration est observée grâce au traitement prescrit par le neurologue.

4. TRAITEMENT ET PARCOURS DE SOINS
Actuellement, il n’existe aucun traitement curatif. Les traitements disponibles ont une action purement symptomatique. L’objectif recherché est double :
- Pallier le manque de dopamine à l’origine de la maladie par la prescription d’une ou plusieurs molécules combinées. 
- Limiter l’inconfort et la gêne liés aux difficultés à effectuer des mouvements, par des mesures hygiéno-diététiques et de rééducation. 

Le traitement médicamenteux.
Le traitement est particulièrement efficace en début de maladie. Pendant les 5 à 7 premières années, voire 10 ans dans certains cas, l’état fonctionnel du patient est nettement amélioré. On appelle cette période « lune de miel ». Au terme de celle-ci, les complications motrices apparaissent de façon imprévisible et intermittente au cours de la journée (effet « On-Off »), nécessitant un ajustement du traitement par le médecin. Le traitement médicamenteux débute généralement à petites doses avec une augmentation progressive de la posologie en fonction de la tolérance et de l’efficacité sur les symptômes. Certaines manifestations comme des mouvements anormaux, des nausées, une hypotension, peuvent être aggravées par les traitements. Les traitements médicamenteux visent à compenser le déficit en dopamine et sont administrés généralement par voie orale. On distingue 4 types de médicaments :
La Lévodopa ou L-DOPA : il s’agit d’un précurseur de la dopamine qui, dans le cerveau, se transforme en dopamine.
Les agonistes dopaminergiques : ces molécules imitent les effets de la dopamine et permettant de rétablir la transmission défaillante.
Les inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B ou IMAO-B (rasagiline, sélégiline) : ils inhibent les enzymes dégradant la dopamine du cerveau.
Les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl transférase (entacapone, tolcapone) : ils potentialisent les effets de la L Dopa.

Les traitements de rééducation.
La rééducation fait partie intégrante du traitement. 
- La kinésithérapie est essentielle pour entretenir les muscles et les articulations. Elle facilite ainsi le maintien de la marche, de l’équilibre et la prévention des chutes.
- La rééducation orthophonique permet de traiter ou de prévenir les troubles de la déglutition, les difficultés à parler, la diminution de l'expression faciale et la gêne à l'écriture.
L’ergothérapie facilite les activités de la vie quotidienne et domestique, par des aménagements fonctionnels du logement. Elle a pour but de préserver le plus longtemps possible l’autonomie de la personne atteinte par la maladie de Parkinson.

La chirurgie.
En cas d’évolution de la maladie très invalidante, une chirurgie de stimulation cérébrale profonde peut être proposée au patient. La neurochirurgie stéréotaxique consiste à stimuler des régions du cerveau impliquées dans le mouvement. Il s’agit d’une méthode invasive consistant à implanter chirurgicalement dans le cerveau des électrodes, connectées à un boîtier mis en place sous la peau (au niveau de la poitrine ou de l’abdomen) et qui délivre un courant électrique de faible intensité dans certaines structures spécifiques situées en profondeur de cet organe comme le thalamus, le noyau subthalamique ou le globus pallidus. Comme pour toute implantation de matériel, les deux principales complications sont l'infection et l'hémorragie.

5. CONSEILS A L’OFFICINE
La Maladie de Parkinson est une affection difficile à gérer au quotidien, tant pour les patients que pour ses proches. La maladie évoluant, les traitements doivent être régulièrement ajustés et finissent par ne plus être efficaces. Les symptômes peuvent varier au cours d’une même journée. Le pharmacien doit donc s’assurer que des informations verbales ou écrites concernant les traitements médicamenteux envisagés ont bien été communiquées et comprises par le patient. 
Par ailleurs, la mise en œuvre d’une éducation thérapeutique adaptée aux besoins et aux attentes de la personne est une dimension essentielle de la stratégie d’accompagnement de la pathologie. 
Le pharmacien est présent pour conseiller sur les différentes aides techniques adaptées au handicap du patient ainsi que le matériel de maintien à domicile (rampe d’accès, baignoire, ascenseur, etc.) et celui lié aux déplacements : déambulateur, véhicules, fauteuil roulant etc. 
A cela, s’ajoutent des situations de vulnérabilité psychologique et sociale qui peuvent être évidentes d’emblée ou survenir au fil du temps. Le pharmacien joue un rôle important pour détecter les changements de comportement, anticiper l’apparition de nouveaux signes ou de nouvelles problématiques et accompagner le patient et ses aidants.
Dans le guide du parcours de soins « Maladie de Parkinson », la HAS rappelle le rôle primordial du pharmacien (Service évaluation de la pertinence des soins et amélioration des pratiques et des parcours - septembre 2016) :
- Faire un bilan et un rappel à chaque dispensation du schéma thérapeutique médicamenteux avec la PcP (doses, horaires et mode de prise), surtout si des modifications ont récemment été apportées.
- Rappeler l’importance du respect des heures de prise pour éviter le blocage «On/Off».
- Répondre aux éventuels questionnements de la PcP sur le délai d’action des médicaments en fonction de la forme galénique.
- Proposer si nécessaire un tableau de doses ou la mise en place d’une préparation des doses à administrer.
- Vérifier que l’observance au traitement est bonne et rappeler son importance à court terme comme à long terme.
- Expliquer les dangers de l’arrêt brutal des médicaments dopaminergiques exposant à un risque de « syndrome malin des neuroleptiques ».
- Rechercher les éventuels obstacles à la prise du traitement (effets indésirables, formes galéniques non adaptées). Si nécessaire, en faire part au médecin. 
- Vérifier que la surveillance des médicaments nécessitant un contrôle particulier est effective (surveillance de la fonction hépatique pour la tolcapone). Rappeler au patient l’importance de cette surveillance.
- Prudence face à l’automédication. La PcP doit toujours décrire au pharmacien son traitement chronique car il existe des interactions entre de nombreux médicaments de prescription médicale facultative et les traitements antiparkinsoniens. Dans ce cas particulier, le dossier partagé joue un rôle majeur dans la prévention d’une iatrogénie. Les médicaments de prescription médicale facultative doivent être répertoriés dans le dossier partagé si la PcP ne s’y oppose pas.

L’Association France Parkinson a mis en place une plateforme de formation à distance sur la maladie de Parkinson appelée "Formaparkinson". Elle s’adresse aussi bien aux personnes atteintes par la maladie de Parkinson, qu’aux proches du malade ou encore aux professionnels intervenant auprès des patients. Chaque module que propose cet outil est adapté au public auquel il s’adresse et permet de compléter ses connaissances et sa compréhension de la maladie de Parkinson.
Le module « Pharmapark » s'adresse spécifiquement aux pharmaciens désireux d'approfondir leurs connaissances sur la maladie de Parkinson et les traitements qui y sont liés. Pour y accéder, vous pouvez cliquer sur le lien suivant : https://formaparkinson.fr/#sthash.ZEDxbYFu.a1yoX6t0.dpbs. Il est important pour les patients de savoir que leur pharmacien est à jour dans sa connaissance de la maladie et que, de ce fait, les conseils prodigués seront adaptés et bénéfiques. 

6. SITES WEB
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