MEDICATION DES PERSONNES AGEES

Avec une espérance de vie de 78,4 ans pour les hommes et 84,8 ans pour les femmes, le vieillissement de la population française ne cesse de se poursuivre. La France compte aujourd’hui 15 millions de personnes âgées de plus de 60 ans, soit environ 22 % de la population. Les plus de 85 ans sont quant à eux au nombre de 1,4 million, un chiffre qui devrait croître jusqu’à 5 millions d’ici 2060 selon le Ministère des solidarités et de la santé. Cet allongement de la durée de vie induit une augmentation de la prévalence des maladies chroniques. On estime à 3,9 millions le nombre de personnes particulièrement exposées au risque de polymédication du fait de leur polypathologie, c’est-à-dire recevant au moins 5 traitements chroniques différents, ce risque étant augmenté en cas de multiplicité des prescripteurs. La médication des personnes âgées nécessite une très grande vigilance. Les événements ou effets indésirables liés aux médicaments (EIM) sont observés en soins ambulatoires comme en établissements hospitaliers ou médico-sociaux. Ils peuvent être graves, à l’origine d’une hospitalisation, d’un prolongement de la durée de séjour ou d’un recours aux urgences. 
Dans son dossier intitulé « Comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions de médicaments chez la personne âgée ? », publié en septembre 2014, la HAS signalait qu’en médecine générale, la fréquence des événements indésirables associés aux soins (EIAS) s’élevait à 22 pour 1 000 actes, dont 25 % ayant des conséquences cliniques et 2 % étant considérés comme graves. La iatrogénie médicamenteuse constitue la première cause d’EIAS et représente, à elle seule, 20 % des hospitalisations en urgence des plus de 75 ans et 25 % des admissions des plus de 85 ans. Pourtant, la majorité (50 à 70 %) de ces événements indésirables pourrait être évitée. Un suivi médical clinique et biologique insuffisant ou des modalités de gestion des traitements inadaptées sont responsables de plus de la moitié des événements indésirables graves liés aux médicaments. Pour faire face aux nouveaux enjeux médico-sociaux touchant notre société, de nouvelles missions du pharmacien ont vu le jour. Depuis mars 2018, un guide d’accompagnement des patients encadre les modalités de mise en œuvre du bilan partagé de médication pour les personnes âgées polymédiquées. 

1. DEFINITION 
Les personnes âgées présentent souvent plusieurs pathologies amenant à une polymédication. Selon l'OMS, la polymédication est définie comme « l'administration de nombreux médicaments de façon simultanée ou l'administration d'un nombre excessif de médicaments ». La iatrogénie médicamenteuse quant à elle, désigne les effets indésirables provoqués par les médicaments. Il faut savoir que les risques iatrogéniques sont évitables dans la majorité des cas. À partir de 65 ans, si la consommation importante de médicaments est souvent justifiée, leur élimination est plus lente et les effets indésirables sont deux fois plus fréquents et plus graves (10 % à 20 % entraînent une hospitalisation). Les personnes âgées de plus de 75 ans et celles âgées de plus de 65 ans et ayant une ou plusieurs maladies associées, sont particulièrement susceptibles de ressentir des effets indésirables liés à la prise d’un médicament car avec l’âge, les reins fonctionnent moins bien, modifiant l’action des médicaments et augmentant leur toxicité.

2. LES EVENEMENTS INDESIRABLES LIES AUX MEDICAMENTS (EIM)
Les causes d’EIM sont variées et dans la plupart des cas pourraient être évitées, car bien souvent, elles résultent d’une communication insuffisante entre les professionnels de santé et les patients, notamment au cours des transmissions de soins. Les effets indésirables peuvent entraîner des symptômes inconfortables voire dangereux pour les patients. Habituellement, ils se manifestent par une somnolence, une confusion, des hallucinations, des chutes, des hémorragies et parfois, une perte d’autonomie ou un handicap temporaire.

Interactions pharmacologiques :
Les interactions sont multiples : entre médicaments, entre médicaments et excipients, entre médicaments et aliments ou encore entre médicaments et maladies. Elles provoquent des effets indésirables ou une réduction de l'efficacité. La consommation de compléments alimentaires, y compris de plantes médicinales et de suppléments vitaminiques peuvent également interagir avec le traitement.
Une surveillance inadéquate : 
Un problème médical est en cours de traitement par le médicament approprié, mais le patient n'est pas surveillé de façon adéquate quant aux complications et/ou à l'efficacité du traitement.
Une sélection inappropriée des médicaments : 
Les effets indésirables par la prise de médicaments inappropriés représentent environ 7% des hospitalisations d'urgence chez les patients de plus de 65 ans, et 67% de ces hospitalisations sont dues à 4 médicaments ou classes de médicaments : warfarine (anti-coagulant AVK), insuline, médicaments antiplaquettaires oraux et médicaments hypoglycémiants oraux.  
Un traitement inapproprié : 
Le patient prend un médicament sans raison médicale valable.
Défaut d'observance du patient : 
Le médicament prescrit est bien approprié à la pathologie, mais le patient ne respecte pas la posologie. Jusqu'à la moitié des patients âgés ne prennent pas leurs médicaments selon les directives, et prennent généralement moins que ce qui a été prescrit.
Surdosage : 
Une pathologie est traitée par une posologie excessive d'un médicament pourtant approprié. Chez la personne âgée, la prescription initiale d’un médicament doit correspondre généralement à un tiers ou à la moitié de la posologie habituelle d’un adulte. En cas d’insuffisance rénale, la posologie doit également être réajustée. 
Mauvaise communication : 
Les traitements sont poursuivis de façon inappropriée ou interrompus lorsque les soins passent sous la responsabilité d'autres personnels soignants et/ou institutions.
Sous-prescription : 
Une pathologie est traitée par une posologie insuffisante d'un médicament approprié. La sous-prescription médicamenteuse chez les personnes âgées concerne souvent les antidépresseurs, les traitements symptomatiques de la maladie d'Alzheimer, les antalgiques, les médicaments de l'insuffisance cardiaque, du post-infarctus du myocarde, de la fibrillation auriculaire, de l’hypertension artérielle, du glaucome et de l'incontinence urinaire. De plus, la vaccination n’est pas toujours administrée de la manière recommandée.
Pathologie non traitée : 
Le patient présente un problème médical qui nécessite un traitement médicamenteux approprié, mais aucun médicament n'est prescrit pour traiter cette maladie.

3. LE BILAN PARTAGE DE MEDICATION
Le bilan partagé de médication est un accompagnement du patient âgé polymédiqué structuré autour de supports validés par la HAS. Son objectif est de réduire le risque d’effets indésirables liés aux médicaments, d’informer le patient concernant ses multiples traitements et d’améliorer l’observance thérapeutique. La HAS définit le bilan partagé de médication comme « une analyse critique structurée des médicaments du patient dans l’objectif d’établir un consensus avec le patient concernant son traitement, en ayant soin d’optimiser l’impact clinique des médicaments, de réduire le nombre de problèmes liés à la thérapeutique et de diminuer les surcoûts inutiles. Cette démarche impose de mettre en perspective le traitement du patient (issu du bilan médicamenteux) en regard de ses comorbidités, d’éventuels syndromes gériatriques, de ses souhaits, et d’outils d’évaluation pharmacologique comme ceux de détection de médicaments potentiellement inappropriés ». Le bilan partagé de médication réalisé par le pharmacien s’articule de manière pluriannuelle.

La première année.
1- L’objectif de l’entretien de recueil d’information est d’obtenir les informations nécessaires à l’analyse des traitements et ainsi de définir les objectifs de l’entretien « conseil ». Durant cet entretien planifié avec le patient, le pharmacien recueille des informations générales concernant le patient (âge, sexe, poids), les coordonnées du médecin traitant, les antécédents médicaux, les habitudes de vie, l’état physiologique… Le pharmacien doit également recenser les traitements prescrits ou non, au vu des ordonnances et des analyses biologiques apportées par le patient, et des éléments contenus dans le dossier pharmaceutique, dans le dossier « patient » de l’officine ou dans le dossier médical partagé (DMP) ainsi que des renseignements éventuellement fournis par les proches du patient.
2- L’analyse des traitements recensés lors de l’entretien de recueil vise à déceler les problèmes que peut avoir le patient vis-à-vis de son traitement médicamenteux afin d’en discuter avec le médecin traitant. Suite à cette analyse, une synthèse incluant des recommandations d’interventions pharmaceutiques devra être intégrée au DMP et envoyée au médecin traitant par la messagerie sécurisée de santé dans le but d’obtenir son avis.
3- L’entretien « conseil » du patient dure de 30 à 40 minutes. Lors de cet entretien, le pharmacien présente au patient les ajustements de son traitement médicamenteux qui ont été réalisés en collaboration avec le médecin traitant. Il devra ensuite consulter son médecin pour adapter l’ordonnance. A l’issue de l’entretien, un plan de posologie contenant des conseils hygiéno-diététiques ainsi que des conseils visant à optimiser l’observance est remis au patient.
4- Le suivi de l’observance des traitements (environ 6 mois après) : le pharmacien s’assure entre deux entretiens de la bonne observance du traitement. Si ce n’est pas le cas, il doit s’entretenir avec le patient pour en déterminer la raison et proposer un plan d’action, toujours en collaboration avec le médecin traitant.

La 2e année et les années suivantes.
Il existe deux situations différentes :
S’il y a eu une modification du traitement : il faudra effectuer une actualisation de l’analyse initiale (entretien de recueil, analyse, envoi de l’analyse au médecin), réaliser un nouvel entretien « conseil » sur le modèle de celui conduit la première année, et suivre l’observance des traitements.
S’il n’y a pas eu de modification de traitement : il y aura deux suivis de l’observance des traitements par an.

4. ROLE ET REMUNERATION DU PHARMACIEN
L’erreur de prescription commise par le médecin n’exempte pas le pharmacien de sa responsabilité. S’il relève une erreur, il doit immédiatement en informer le prescripteur afin d’y remédier. Le pharmacien, désigné par le patient dans le cadre d'un protocole et avec l'accord du médecin traitant, peut renouveler périodiquement des traitements chroniques avec la possibilité d'ajustement des posologies et effectuer des bilans de médication. Le bilan partagé de médication réalisé par le pharmacien est rémunéré à hauteur de 60 € la première année, puis à hauteur de 30 € en cas de nouveaux traitements et 20 € en cas de continuité du traitement. A ce jour, les deux situations de « prévention primaire » pour lesquelles le pharmacien peut être rémunéré pour la réalisation d’un bilan partagé de médication concernent :
- Les patients de plus de 65 ans qui présentent une affection de longue durée (ALD).
- Les patients de plus de 75 ans qui ont une prescription pour plus de 5 traitements chroniques (prescription supérieure à 6 mois).

Dans le cadre de situations de « prévention secondaire » (hospitalisation, survenue d’un EIM, médicament à risque, découverte d’une pathologie, adhésion thérapeutique faible) le pharmacien hospitalier ou d’officine n’est pas rémunéré. 

5. CONSEIL AU COMPTOIR
Si la polymédication est souvent nécessaire chez les seniors, le risque médicamenteux n’est pas une fatalité et le pharmacien a un rôle considérable à jouer dans la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse. Durant le premier entretien pharmaceutique, il est indispensable de créer un climat de confiance pour que le patient puisse exprimer ses difficultés et ses attentes. Ainsi, par la qualité de son écoute et l’utilisation de questions dirigées, le pharmacien pourra explorer la situation de la personne de façon très ouverte, en lui demandant entre autres : « Quelles sont les plus grandes difficultés avec le traitement actuel ? Vous arrive-t-il d’adapter votre traitement ? Si oui, dans quelle situation ? Que faites-vous en cas de douleurs, de troubles du sommeil, d’anxiété, de maux de ventre…? ». 
Il est également nécessaire d’adapter l’information à chaque patient, en fonction de ses connaissances, de sa capacité de compréhension et de sa sensibilité. En effet, si certaines personnes âgées ont besoin d’une information très détaillée pour être rassurées et convaincues du bien-fondé du traitement, d’autres en revanche, préfèreront une information très simple mais riche de sens (par exemple, l’anticoagulant évite la survenue d’un AVC).
La HAS rappelle que le pharmacien a un devoir particulier de conseil lorsqu'il est amené à délivrer un médicament qui ne requiert pas de prescription médicale. Il doit, par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au soutien apporté au patient. En outre, le pharmacien d’officine peut alerter le médecin sur les ruptures de soins : un patient qui n’achète plus ses médicaments ou qui n’est plus en mesure de suivre l’évolution de son traitement... Il peut aussi repérer les mésusages des patients ou ceux des prescripteurs par analyse pharmaceutique de l’ordonnance ou en consultant le dossier pharmaceutique. Enfin, il contribue à l’information du patient, en renouvelant les conseils pharmaceutiques relatifs aux précautions d’emploi et à l’usage, en particulier, des anticoagulants ou des diurétiques.

6. SITES WEB
Société française de gériatrie et gérontologie : https://sfgg.org/ 
Avis du 4 octobre 2017 relatif aux supports d’accompagnement des patients âgés polymédiqués par les pharmaciens d'officine : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2017-10/ac_2017_0082_cnamts_bilan_medication_cd_2017_10_04_vd.pdf 
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