INSUFFISANCE RENALE

En France, environ 7 à 10% de la population souffrirait d’une maladie rénale pouvant conduire à une insuffisance rénale chronique (IRC) qui, à terme, nécessite le recours à la dialyse ou à la transplantation. Selon le rapport annuel de l'Agence de la Biomédecine, en 2016, 84 683 patients étaient traités pour une insuffisance rénale chronique terminale dont 55% en dialyse et 3 615 greffes avaient été réalisées alors que 13 431 personnes restaient en attente d’un greffon.
Cette dernière décennie, de nombreuses découvertes ont rendu possible une meilleure compréhension des mécanismes impliqués dans la destruction des reins au cours de ces maladies. Les recherches menées ont permis d’identifier des marqueurs diagnostiques et pronostiques tout en apportant de meilleurs traitements aux patients. 
Malgré cela, avec près de 10% de la population qui serait atteinte d’une maladie rénale sans symptôme, ce sont potentiellement des millions de Français qui pourraient souffrir d’une IRC à plus long terme. L’insuffisance rénale constitue donc un problème de santé publique majeure. En s’informant sur ces pathologies rénales et sur les risques qui y sont associés et en se faisant dépister à temps, il est possible de retarder l’évolution, voire d’éviter le passage au stade terminal de l’insuffisance rénale nécessitant un traitement de suppléance. Pour la 14e année consécutive, France Rein organise du 9 au 16 mars 2019 la Semaine Nationale du Rein. Parallèlement, la journée mondiale du rein se déroulera le 14 mars avec pour thématique « La santé rénale : pour tous et partout ». Partout en France, des stands d’informations et des lieux de dépistage gratuits seront ouverts au public.

1. DEFINITION
D’une manière générale, la maladie rénale, également appelée insuffisance rénale, désigne un dysfonctionnement des reins, qui perdent leur capacité à filtrer correctement le sang. Il faut distinguer l’insuffisance rénale aigüe de l’insuffisance rénale chronique. 
L'insuffisance rénale aiguë.
Elle est due à une atteinte brutale mais réversible des reins. Dans ce cas, les reins retrouvent leur fonctionnement normal, après, éventuellement, une période transitoire d'assistance par dialyse. L’insuffisance rénale aigüe fait souvent suite à trois principaux genres de défaillance :
- Un dysfonctionnement primaire : l'un des constituants du rein directement impliqué dans la filtration est temporairement affecté;
- Un dysfonctionnement secondaire d'origine physiologique. Par exemple, lorsque le volume sanguin a diminué suite à une déshydratation, une hémorragie ou un dysfonctionnement cardiaque;
- Un dysfonctionnement mécanique de type tumeurs ou calculs rénaux qui font obstacles à la circulation et empêchent le plasma d’irriguer correctement les reins.

L'insuffisance rénale chronique.
Elle se caractérise par une altération irréversible du système de filtration glomérulaire, de la fonction tubulaire et endocrine des reins. L’insuffisance rénale chronique est une maladie qui évolue plus ou moins lentement. Il est possible de ralentir cette évolution en évitant ou en traitant tous les facteurs qui peuvent l’aggraver. L’insuffisance rénale peut rester longtemps silencieuse pour finalement évoluer progressivement vers la perte totale de la fonction rénale. On parle alors d’insuffisance rénale terminale A ce stade, un traitement de suppléance par dialyse et/ou greffe de rein devient nécessaire à la survie du patient.

2. CAUSES
Les causes de l’insuffisance rénale chronique sont diverses et parfois même inconnues, mêlant des facteurs génétiques, environnementaux et dégénératifs. Cependant, dans 50% des cas, les maladies rénales qui conduisent à l’IRC sont la conséquence d’un diabète ou d’une hypertension artérielle. Pour dépister les maladies rénales chroniques efficacement, il s’agit donc d’identifier la population à risque, c’est-à-dire, selon la HAS, les personnes présentant les facteurs suivants :
- Diabète ;
- Hypertension artérielle traitée ou non ;
- Age supérieur à 60 ans ;
- Obésité (IMC > 30 kg/m²) ;
- Maladie cardio-vasculaire athéromateuse ;
- Insuffisance cardiaque ;
- Maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde…) ;
- Affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes…) ;
- Antécédents familiaux de maladie rénale ayant évolué au stade d’insuffisance rénale chronique ;
- Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure, solvants organiques) ;
- Traitement néphrotoxique antérieur (AINS au long cours, chimiothérapie, radiothérapie…).

3. SYMPTOMES 
Les symptômes n’apparaissent pas dès le début de la maladie. De ce fait, l’insuffisance rénale est fréquemment découverte de manière fortuite, lors d’un bilan sanguin.
En l’absence de diagnostic précoce, quelques symptômes, non spécifiques à un trouble rénal, peuvent apparaitre :
- Une asthénie;
- Une pâleur ;
- Des troubles digestifs : perte d'appétit, nausées, vomissements ;
- Un amaigrissement ;
- Des crampes, une impatience dans les jambes, surtout la nuit ;
- Des démangeaisons intenses ;
- Des œdèmes ;
- Des troubles du sommeil.

Contrairement à une idée répandue, le fait d’uriner normalement n’indique pas que les reins ne présentent pas de dysfonctionnement. En effet, même à un stade avancé de l'insuffisance rénale, il est possible de continuer à uriner normalement.

4. DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC
Pour plus d’un tiers des personnes qui souffrent d’une insuffisance rénale chronique, le diagnostic n’est posé qu’au dernier moment. Le dépistage repose pourtant sur de simples examens : 
Analyse d’urine : Le test par bandelette urinaire permet de mettre en évidence la présence d'albumine ou de traces de sang dans les urines, caractéristique d’une insuffisance rénale. 
Prise de sang : Un taux élevé de la créatinémie, substance normalement éliminée par les reins, révèle un dysfonctionnement rénal.
Mesure régulière de la pression artérielle : Une hypertension artérielle peut révéler une atteinte rénale ; elle peut aussi accélérer l'évolution d'une maladie du rein sous-jacente.
Biopsie rénale : Deux petits fragments de rein sont prélevés et analysés au microscope pour poser un diagnostic affiné. Fréquemment pratiqué en cas de maladie rénale, cet examen permet d’évaluer la nature et l'évolution potentielle des lésions rénales. 
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) : La gravité de l’insuffisance chronique est évaluée en mesurant la quantité de plasma sanguin filtré par minute par les reins. Selon la classification américaine, il existe 5 stades de la maladie rénale chronique (DFG estimé par la formule MDRD) :
1- Maladie rénale : débit de filtration glomérulaire supérieur ou égal à 90 ml/min/1,73 m2.
2- Insuffisance rénale légère : débit de filtration glomérulaire de 60 à 89 ml/min/1,73 m2.
3- Insuffisance rénale chronique modérée : débit de filtration glomérulaire de 30 à 59 ml/min/1,73 m2.
4- Insuffisance rénale chronique sévère : débit de filtration glomérulaire de 15 à 29 ml/min/1,73 m2.
5- Insuffisance rénale chronique terminale : débit de filtration glomérulaire inférieur à 15 ml/min/1,73 m2.

Dans le cas d’un dépistage positif, les dosages doivent être répétés dans les 3 mois qui suivent, de préférence dans le même laboratoire, pour confirmer le caractère chronique de l’insuffisance rénale.

5. TRAITEMENT
Le traitement de la maladie rénale doit être adapté au cas par cas. Lorsque les patients présentent plusieurs maladies associées à leur maladie rénale, ils nécessitent une prise en charge globale pluridisciplinaire la plus précoce possible. La prise en charge est assurée par le médecin traitant, en coordination avec une équipe spécialisée : néphrologue, cardiologue ou encore endocrinologue. Il repose sur plusieurs stratégies combinées : 

Le traitement des maladies à l’origine de l'insuffisance rénale.
Selon l’Agence de biomédecine, 46% des nouveaux patients en 2016 présentaient un diabète associé et 60 % une maladie cardiovasculaire associée. Dans ces cas, s’agit de contrôler et de réguler la glycémie et de traiter l'hypertension artérielle. Lorsque la maladie rénale est causée par une uropathie obstructive, une chirurgie doit être envisagée.
Toute maladie en cause de l’insuffisance doit être traitée.

Les mesures destinées à protéger les reins.
- Contrôler la pression artérielle pour qu'elle reste en dessous de 130/80 mmHg et limiter la protéinurie en dessous de 500 mg /24h grâce à une classe précise d’anti-hypertenseurs ;
- Supprimer les médicaments toxiques pour les reins et particulièrement les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Les doses de médicaments prescrits doivent être adaptées à la capacité de fonctionnement des reins ;
- Limiter les apports en sel et assurer des apports en eau adaptés pour éviter une déshydratation ;
- Contrôler les apports en protéines ;
- Lutter contre le risque cardiovasculaire : arrêt du tabac, traiter une hypercholestérolémie, une surcharge pondérale…

Le traitement des complications.
- Corriger les complications cardiovasculaires : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, artérite des membres inférieurs ;
- Réduire l'anémie en prenant du fer oralement ou des agents stimulant l'érythropoïèse. Les transfusions sont à éviter ;
- Corriger les anomalies des substances chimiques du sang par un régime alimentaire adapté et une prescription médicamenteuse : contre l'acidose (prendre du bicarbonate ou de l'eau minérale riche en bicarbonate) contre l'excès de potassium (limiter les apports : chocolat, bananes, pommes de terre, sels de régime…), contre l’excès de phosphates (limiter les apports de protéines en consommant une portion de viande par jour) ; 
- Corriger les carences nutritionnelles et en vitamine D, calcium (particulièrement chez l'enfant) ;
- Lutter contre les risques d'infections : les patients présentant une insuffisance rénale modérée doivent se faire vacciner contre l'hépatite B, la grippe et le pneumocoque.

Le traitement de suppléance.
Lorsqu'une maladie rénale chronique arrive au stade d’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT), le dysfonctionnement des reins doit être impérativement pallié par la dialyse ou une transplantation rénale. Sans traitement, l’IRCT conduit au décès du patient.

LA DIALYSE. 
Il existe actuellement deux techniques de dialyses :
L’hémodialyse : Le sang est filtré à travers un dialyseur ou rein artificiel en circuit fermé, puis restitué. Pour faciliter les dialyses fréquentes, une fistule artério-veineuse est créée au niveau de l'avant-bras plusieurs mois avant le début du traitement. Le traitement recommandé est d’au moins 12 heures par semaine, le plus souvent réalisées en 3 séances de 4 heures par semaine, adaptable en fonction du patient. Dans 75% des cas, l’hémodialyse est pratiquée dans un centre d’hémodialyse ou une unité de dialyse médicalisée (UDM) soit parce que la présence d’un médecin est indispensable soit parce que le patient ne peut pas ou ne souhaite pas être autonome. Elle peut aussi s’effectuer dans une unité d’auto-dialyse (le patient est autonome et peut, si nécessaire, bénéficier d’une aide infirmière) ou à domicile, en présence d’une personne formée aux manipulations.
- La dialyse péritonéale : En 2016, parmi les 46 844 patients seuls 6% étaient traités par dialyse péritonéale. Cette technique utilise les capacités naturelles de filtration du péritoine. La dialyse péritonéale se déroule à domicile. Trois à quatre fois par jour, un dialysat est introduit dans l'abdomen avant d'être évacué, via un cathéter. L'objectif de ces échanges est de filtrer les déchets et d'éliminer l’excédent hydrique. Cette dialyse peut aussi être faite automatiquement par une machine, toutes les nuits.

LA TRANSPLANTATION RENALE.
La greffe rénale est le meilleur traitement de l’insuffisance rénale terminale. Elle consiste à remplacer le rein malade par un rein prélevé sur un donneur décédé ou vivant volontaire. Le plus souvent, elle permet de restituer toutes les fonctions rénales et de  retrouver un quotidien quasi normal. Néanmoins, un traitement immunosuppresseur doit être pris sans interruption, pour éviter le rejet du rein transplanté et un suivi médical régulier est indispensable.
A partir du moment où une greffe est envisagée, le patient est inscrit sur une liste d’attente et un bilan de pré-transplantation est effectué. En 2016, 576 greffes ont été réalisées à partir de donneurs vivants, soit une progression de 90 % depuis 2011. Malgré cette augmentation, le nombre de greffons global est aujourd’hui insuffisant pour couvrir les besoins des patients en attente.

6. COMPLICATIONS 
Lorsqu'elle s'aggrave, l'insuffisance rénale entraîne des complications :
- Accumulation des déchets et des liquides dans l'organisme, responsables d’œdèmes ;
- Augmentation de la tension artérielle en raison de l'accumulation de sel dans l'organisme et de l'augmentation de la sécrétion d'hormones hypertensives par le rein. Cette augmentation de la tension artérielle accélère elle-même les lésions rénales et a un retentissement sur le cœur (maladie coronarienne, insuffisance cardiaque) et les vaisseaux (artérite des membres inférieurs...) ;
- Retard de croissance chez l'enfant et ostéoporose chez l'adulte, dus à des troubles du calcium et du phosphore ;
- Anémie ;
- Infections bactériennes ou virales plus fréquentes ;
- Carences nutritionnelles ;
- Troubles des règles et de la fonction sexuelle.

7. CONSEILS A L’OFFICINE
De par des traitements parfois lourds et une autosurveillance nécessaire pour éviter les complications, vivre avec une insuffisance rénale impacte bien des aspects de la vie familiale et socio-professionnelle. L’entretien pharmaceutique centré sur le patient, crée l’espace pour que le patient puisse exprimer ses difficultés et ses attentes. La qualité de l’écoute permet de renforcer le lien de confiance avec le pharmacien. Il est bien de dispenser quelques conseils pratiques pour le bon déroulement des dialyses et d’informer le patient traité des effets secondaires fréquents : 
- Fatigue ;
- Crampes musculaires (jusqu’à 86 % des dialysés s’en plaignent) ;
- Démangeaisons (prurit) ;
- Troubles du sommeil.

Avant la séance de dialyse :
- Toujours se laver le bras avec un savon désinfectant ;
- Porter des vêtements amples, à manches courtes.

Après la séance :
- Surveiller la vibration de sa fistule ;
- Ne pas effectuer une prise de sang ou une injection sur ce bras en dehors de la dialyse ;
- Ne pas prendre la tension artérielle sur ce bras ;
- En cas de saignement d’un point de ponction, réagir en comprimant avec une compresse ou à défaut avec les doigts ;
- Éviter de porter des charges lourdes avec le bras de la fistule ;
- Attention aux animaux : en jouant ils peuvent griffer au niveau de la fistule.

Reconnu comme un acteur de la prévention et de l’éducation thérapeutique, le pharmacien joue un rôle essentiel. Les dépistages effectués lors de la Semaine Nationale du Rein permettent d'orienter de nombreuses personnes (environ 10 % des personnes dépistées) vers leur médecin traitant pour des examens complémentaires ou vers un néphrologue. Pour lutter contre les insuffisances rénales, la prévention est primordiale !

8. SITES WEB 
 
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