SUIVI AMBULATOIRE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER

Bien que toujours inférieur à celui de nombreux pays européens, le taux de chirurgie ambulatoire est en constante augmentation en France. Il atteignait 45% en 2012 contre 52% en 2015. En 2016, le programme national de développement de la chirurgie ambulatoire fixait un objectif de 66% pour 2020. 
L’ambulatoire progresse fortement dans la chirurgie du cancer, passant de 4,5% en 2010 à 10,6% des séjours en 2015 mais également en ophtalmologie, stomatologie, ORL, gynécologie, urologie, orthopédie et en chirurgie digestive. 
Une étude réalisée à partir des données issues de la cohorte cancer 2010-2015 du Système national des données de santé  (SNDS), a révélé que la chirurgie ambulatoire concerne davantage les femmes, les populations jeunes, les personnes sans comorbidité ainsi que certains cancers et en particulier, les cancers du sein, des organes génitaux féminins et des voies aérodigestives supérieures ainsi que les actes chirurgicaux les moins complexes. 
Le 4 février, la journée mondiale contre le cancer sera l’occasion de suivre les objectifs fixés en faveur du développement de l’activité ambulatoire et de l’évolution du suivi des patients atteints de cancer.

1. LA CHIRURGIE AMBULATOIRE 
La chirurgie ambulatoire est définie par la HAS comme une chirurgie programmée et réalisée dans des conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention. 
Elle est pratiquée seulement avec l’accord du patient et sous certaines conditions, tenant compte à la fois du type d’intervention chirurgicale réalisée, de l’organisation des services de chirurgie (occupation des blocs opératoires, personnel paramédical pour les appels téléphoniques pré et postopératoires) et des conditions de vie du patient (éloignement du domicile, présence ou non d’un accompagnant). Ce n’est pas l’acte chirurgical en lui-même qui conditionne le choix de l’ambulatoire ou de l’hospitalisation classique, mais plutôt le triptyque « Patient-Acte-Structure ». 
Selon l’Institut national du cancer (INCa), le développement de l’ambulatoire figure parmi les axes prioritaires de santé afin d’optimiser l’utilisation des moyens techniques et humains et renforcer la qualité de l’offre de soins sur le territoire. 
La chirurgie ambulatoire permet de réduire le risque d’infection qui a tendance à augmenter avec la durée d’hospitalisation, tout en préservant la satisfaction des patients. A ce sujet, de nombreuses études (détaillées dans le rapport « Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire » publié par la HAS et l’ANAP en avril 2012) montrent tous les bénéfices de la chirurgie ambulatoire. Elles révèlent un taux de satisfaction élevé du patient et de sa famille mais aussi des professionnels de santé, qui pour 97,3 % d’entre eux se feraient opérer eux-mêmes en ambulatoire ou le conseilleraient à un tiers.
En plus de permettre une réduction des coûts pour l’Assurance maladie et les établissements de santé, la chirurgie ambulatoire permet un gain d’efficience dans l’organisation et l’utilisation des plateaux techniques de chirurgie. 

2. SUIVI AMBULATOIRE DU PATIENT
L’un des enjeux du suivi du patient en chirurgie ambulatoire, mentionné dans la grille Patient-Traceur de la HAS, est d’assurer la continuité de la prise en charge entre le domicile du patient et l’établissement de santé, avant et après l’acte opératoire, par les différents acteurs de santé. Cette prise en charge nécessite un processus clinique et organisationnel rigoureux avec un parcours de soins formalisé. Elle s’organise en 4 phases :
- La phase préopératoire : Elle consiste à analyser le triptyque « Patient-Acte-Structure » pour évaluer le rapport bénéfice/risque de la chirurgie en ambulatoire par rapport à une chirurgie classique, d’anticiper les effets secondaires prévisibles et préparer la sortie du patient. Au cours de cette phase, le patient doit être informé du rapport bénéfice/risque à la fois chirurgical et anesthésique de l’intervention et de ses modalités. Si le patient est un enfant, il doit être informé de manière adaptée à son âge. Un ou deux jours avant l’opération, l’établissement contacte par téléphone le patient pour :
o Confirmer sa venue en rappelant l’horaire d’arrivée et vérifier l’absence de pathologie intercurrente ou de tout autre élément pouvant entraîner une déprogrammation.
o Rappeler les consignes préopératoires : jeûne et préparation cutanée, prise du traitement habituel, arrêt et/ou relais éventuel, réalisation des examens complémentaires et/ou consultations prescrits.
o Rappeler les conditions de sortie et la nécessité d’un accompagnant pour le retour et si besoin pour la nuit. 

La phase opératoire.

- La phase postopératoire : Elle repose sur une évaluation médicale à l'issue de laquelle un bulletin de sortie est remis par un des médecins de la structure. Celui-ci précise les conduites à tenir en matière de surveillance postopératoire (mentionnées dans le passeport ambulatoire – cf. point 4 du présent article), les coordonnées de l'établissement de santé assurant la permanence et la continuité des soins, et le numéro d'urgence à joindre. Une ordonnance de sortie est délivrée pour la prescription des antalgiques, des pansements, de la rééducation ou tout autre traitement nécessaire pour le retour au domicile.

- La phase de suivi du patient : Assurée par un appel téléphonique le lendemain de l'intervention, elle permet de réitérer les consignes postopératoires, s'assurer de leur suivi et vérifier le bon déroulement de la phase postopératoire (contrôle de la douleur, recherche d’évènements indésirables, etc.).

3. PERSPECTIVE POUR LES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER
Le développement de la chirurgie ambulatoire fait partie des axes stratégiques inscrits dans le projet médico-scientifique du groupe UNICANCER. 
Dans son étude prospective intitulée « UNICANCER : Quelle prise en charge des cancers en 2020 ? » publiée en 2013, le groupe estimait que le nombre de séjours de chirurgie ambulatoire aurait plus que doublé à l’horizon 2020. Ainsi, la chirurgie ambulatoire représenterait :
- 50 % de la chirurgie du cancer du sein contre 17% en 2012.
- 15 % de la chirurgie du cancer de l’ovaire contre 3% en 2012.
- 15 % de la chirurgie du cancer de la thyroïde contre 1% en 2012.

Dans cette optique, en juillet 2015, pour développer la chirurgie ambulatoire en cancérologie et inscrire cette séquence chirurgicale dans un parcours de soins, l’Institut national du cancer (INCa) et la direction générale de l’offre de soins (DGOS) ont lancé un appel à projets visant à accompagner les équipes chirurgicales autorisées à la chirurgie du cancer afin d’élaborer, de mettre en œuvre et d’évaluer les projets organisationnels innovants. Cette action s’intègre au programme national de développement de la chirurgie ambulatoire et au plan cancer 2014-19. Au total, 113 projets ont été enregistrés portant sur une grande variété de localisations tumorales. Au terme d’une procédure de consultation large associant les agences régionales de santé (ARS), la Haute autorité de santé (HAS), les représentants des directeurs, les sociétés savantes, des cadres de santé des établissements et des associations de patients, la DGOS et l’INCa ont retenu 36 projets couvrant les principales spécialités chirurgicales, catégories d’établissements et grandes régions. Les prises en charge concernent :
- Le cancer du sein (23 projets) ; 
- Les cancers gynécologiques (2 projets) ;
- Les cancers digestifs (2 projets) ; 
- Les cancers ORL (2 projets) ; 
- Les cancers urologiques (2 projets) ;
- Plusieurs pathologies tumorales (5 projets).

Le financement de ces projets s’élève à 3 millions d’euros. Une évaluation est en cours de réalisation pour dégager des stratégies permettant de développer les prises en charges des patients atteints de cancer et d’en apprécier le coût.

4. LE PASSEPORT AMBULATOIRE
Pour informer et ainsi faciliter l’organisation du séjour ambulatoire du patient, certains hôpitaux délivrent un passeport ambulatoire. Il contient les informations suivantes :
- Les consignes à suivre avant l’intervention (douche, préparation cutanée, jeûne, gestion du traitement personnel, exigences liées à l’anesthésie, arrêt du tabac...) ;
- Les suites normales de la chirurgie (tuméfaction de la cicatrice) et d’éventuels effets indésirables de l’anesthésie/sédation (troubles cognitifs et de vigilance pendant les 12 premières heures) ;
- Les symptômes ou signes qui doivent donner l’alerte ;
- Les modalités de recours en cas d’évènements imprévus (coordonnées des personnels de l’établissement de santé assurant la continuité des soins, numéro de téléphone à appeler en cas de problème) ; 
- Les conditions pour le retour au domicile, la nécessité d’être accompagné par un tiers pour le retour au domicile et si besoin pendant la première nuit ;
- Les prescriptions postopératoires : ordonnances (médicaments, dispositifs, soins, etc.) remises en préopératoire et/ou à la sortie : traitement de la douleur à domicile, traitement des nausées et vomissements éventuels, traitement anticoagulant si cela est adapté ; 
- S’il y a lieu, le recours à un(e) infirmier(ère) ou à un autre professionnel ;
- Les modalités de reprise de la douche, du bain, de l’alimentation et de l’activité physique après la sortie ; 
- La durée de l’arrêt de travail ;
- La date de la consultation postopératoire et la date et l’horaire d’admission ;
- Les modalités d’accès à l’unité de chirurgie ambulatoire (UCA) ;
- L’horaire de sortie prévisible. 

5. SUIVI AMBULATOIRE ET DIGITAL
Il existe actuellement des solutions digitales pour améliorer la prise en charge des patients avant l’opération et assurer un suivi après leur hospitalisation. 
Certains dispositifs, sous la forme de robots conversationnels, permettent d’échanger par SMS avec les patients avant et après leur séjour en ambulatoire. Les principaux échanges portent sur les heures de convocation et rappellent les consignes à suivre en fonction de l’intervention. Ces dispositifs permettent aux équipes médicales de contacter le patient par téléphone à tout moment pour s’assurer du bon déroulement du séjour ambulatoire, vérifier qu’il n’y a pas de complication, rassurer le patient en étant à l’écoute de ses besoins ou tout simplement anticiper une annulation.
D’autres dispositifs permettent de recueillir, par des questionnaires, les retours d’expériences des patients dans le but d’adapter et améliorer la prise en charge en ambulatoire et d’assurer le suivi postopératoire. Pour ce faire, le patient, de retour à son domicile, se connecte à une plateforme sécurisée et renseigne chaque jour, puis à échéance plus espacée, des questionnaires portant sur d’éventuels saignements, ses capacités fonctionnelles, sa douleur, sa prise d’antalgiques, ses recours à des soins infirmiers, ou sa satisfaction. Le chirurgien peut ainsi être alerté en temps réel en cas de complication. 

6. CONSEIL AU COMPTOIR
Avec le développement des traitements anticancéreux en ambulatoire, le pharmacien d’officine se trouve au cœur du parcours de soin. 

Le Plan cancer 2014-2019 rappelait que le pharmacien, professionnel de santé de premier recours, est de plus en plus sollicité dans le cadre du conseil et de l’information en matière d’interactions médicamenteuses et d’effets indésirables des traitements des patients atteints de cancer suivis en ambulatoire.

Pour optimiser le suivi du patient, la Société Française de Pharmacie Oncologique (SFPO) propose aux pharmaciens de consulter des fiches d’aide au bon usage des traitements anticancéreux oraux ainsi que des modules vidéo destinés aux professionnels de santé (http://oncolien.sfpo.com/). 
Voici quelques exemples de conseils et informations utiles qui peuvent être transmis à l’officine aux patients atteints de cancer en suivi ambulatoire :
- Les nausées et les vomissements chimio-induits peuvent persister plusieurs jours après le traitement. Ils peuvent être limités en mangeant des aliments froids, régulièrement et en petites quantités.
- La capécitabine doit être administrée dans les 30 minutes après le repas.
- Pour limiter le risque de radiodermite, l’application d’une crème hydratante est conseillée après chaque séance.
- Un patient sous chimiothérapie avec une hémorragie du fond de l’œil doit consulter au plus vite car il peut s’agir d’un risque de thrombopénie. 
- Il existe des structures de psycho-oncologie et de nombreuses associations de patients qui peuvent accompagner les patients atteints de cancer suivis en ambulatoire.

Même si beaucoup de patients atteints de cancer apprécient la prise en charge en ambulatoire, beaucoup souffrent encore du sentiment de solitude thérapeutique. 

Le pharmacien joue donc un rôle décisif à la fois pour sécuriser la dispensation du traitement mais aussi pour assurer une prise en charge globale du patient. 

Pour ce faire, il est important de prendre le temps d’effectuer de véritables entretiens avec le patient, si possible sur rendez-vous, favoriser le dialogue par un échange empreint d’empathie, et essayer de détecter des défauts d’observance du traitement, peut-être dus à une lassitude, à un découragement ou encore à une mauvaise compréhension de la prescription.

La formation de l’équipe officinale à l’éducation thérapeutique prend tout son sens dans le cadre du suivi de ces patients. 

Les syndicats de pharmaciens se battent pour l’ouverture d’entretiens pharmaceutiques rémunérés en cancérologie. 


7. SITES WEB
 
 
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