SIDA

78 millions : c’est le nombre de personnes qui ont été infectées par le VIH depuis la découverte des premiers cas en 1981. Avec plus de 35 millions de victimes à ce jour, cette épidémie demeure un problème majeur de santé publique qui ravage particulièrement les pays et les populations les plus démunis. En 2017, 940 000 personnes sont décédées de maladies liées au sida et environ 36,9 millions de personnes vivaient avec le VIH dont 1,8 million d’enfants. Toujours en 2017, un peu moins de 2 millions de personnes ont été nouvellement infectées. Sur ce nombre, 40% concernaient des travailleuses du sexe, des personnes qui s’injectent de la drogue, des transgenres et des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Parmi les adultes de plus de 15 ans, 58% des nouvelles infections ont été décelées chez des femmes. Fait alarmant, près de 7 000 jeunes femmes âgées de 15 à 24 ans sont infectées chaque semaine.
En France, le nombre de personnes vivant avec le VIH est estimé à 170 000 dont 6 003 ont découvert leur séropositivité en 2016.
Depuis 2002, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme recueille des fonds et mobilise des partenaires dans le but d’éradiquer ces trois maladies d’ici 2030. Dans cette optique, la France, deuxième donateur du fonds, a déjà engagé 4,2 milliards d’euros. Grâce à ce fonds, pas moins de 22 millions de vies qui ont été sauvées et le président Macron a décidé d’accueillir à Paris la sixième conférence de reconstitution des ressources du Fonds mondial en 2019.
En 2018, la trentième journée mondiale de lutte contre le sida du 1er décembre, a pour thème « Connais ton statut ». Elle reprend l’objectif 90-90-90 fixé par l’ONUSIDA à l’horizon 2020 : 90% de personnes connaissant leur statut séropositif (contre 75% actuellement), 90% de personnes séropositives traitées (contre 60%) et 90% de personnes séropositives avec une charge virale indétectable (contre 47%). Cette réflexion, s’accompagne d'une lutte déterminée contre les discriminations et d'un déploiement de tous les moyens de dépistage et de prévention.
Comme annoncé le 27 novembre par la ministre des Solidarités et de la Santé, des préservatifs pourront faire l’objet d’une prise en charge par l’Assurance Maladie à partir du 10 décembre.

1. DEFINITION
Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus qui cible le système immunitaire et affaiblit les systèmes de défense de l’homme contre les infections et certains types de cancer. Au moyen de trois enzymes : la protéase, la transcriptase inverse et l'intégrase, le virus colonise principalement les lymphocytes T CD4+ pour se répliquer et se diffuser dans l’organisme. Il entraine la déplétion des lymphocytes T CD4 nécessaires au bon fonctionnement du système immunitaire, provoquant ainsi, progressivement, l’immunodéficience des individus. Lors de la primo-infection, le sujet infecté est dans une phase de séropositivité VIH asymptomatique. Sans traitement, le taux des CD4 baisse en moyenne chaque année de 50/mm3, conduisant au dernier stade de l'infection au VIH, le SIDA (Syndrome d'Immunodéficience Acquise). Deux types sont actuellement connus : le VIH-1, le plus commun (Europe, Amérique, Asie et Afrique) et le VIH-2 (Afrique de l’Ouest). La fonction immunitaire est typiquement mesurée par le nombre de cellules CD4 restantes dans l’organisme.

2. TRANSMISSION
Le VIH peut se transmettre par le contact avec le sang, le lait maternel, le sperme, le liquide séminal et les sécrétions vaginales d’un sujet infecté. Bien que le virus soit présent dans la salive, la sueur, les larmes ou l’urine, la quantité présente dans ces liquides corporels est trop faible pour que celui-ci puisse se transmettre par leur intermédiaire.
La transmission sexuelle est responsable de plus de 90% des contaminations. Elle s’effectue par rapports hétérosexuels ou homosexuels avec une personne contaminée, certains facteurs locaux augmentant le risque (rapport anal réceptif, lésion génitale, saignement, règles). Les rapports oro-génitaux sont potentiellement contaminants mais à un risque moindre.
La transmission par le sang se fait principalement par l’échange de seringue chez les usagers de drogues injectables mais aussi par les transfusions sanguines et les dons d’organes.

3. LES FACTEURS DE RISQUE
Les comportements et les conditions qui exposent les personnes à un risque accru de contracter le VIH sont nombreux :
- Les relations sexuelles anales ou vaginales non protégées.
- Les relations bucco-génitales non protégées en cas d’inflammation ou de plaies dans la bouche.
- Le premier rapport sexuel de la femme.
- Les rapports pendant les règles.
- La présence de micro-lésions des muqueuses.
- Les relations sexuelles avec de multiples partenaires.
- Les relations sexuelles avec des partenaires séropositifs ne recevant pas de traitement.
- Une autre infection sexuellement transmissible comme la syphilis, l'herpès, la chlamydia, la gonorrhée et la vaginose bactérienne.
- Le partage d'aiguilles, de seringues et autres équipements d'injection contaminés et de solutions médicamenteuses lors de l'injection de drogues.
- Le partage de paille de « sniff » ou de la pipe à crack si présence de plaies dans le nez ou sur les lèvres ou de sang sur le matériel.
- Des injections à risque, des transfusions sanguines, des greffes de tissus, des interventions médicales impliquant une coupe ou un perçage non stérile et des blessures par piqûre accidentelle y compris chez les agents de santé.
- Le tatouage et perçage avec du matériel insuffisamment stérilisé.

4. DIAGNOSTIC
Le diagnostic est posé lors d’un test de dépistage. A ce jour, les techniques de dépistage permettent à n’importe quel intervenant de santé, moyennant une formation assez simple, de réaliser des tests à résultat rapide (dits TROD, proposés par certaines associations). Ces tests permettent d’avoir un résultat en moins de 30 minutes, en prélevant simplement une goutte de sang au bout d’un doigt. Il est également possible de réaliser ce test soi-même au moyen de l'autotest VIH, en vente dans les pharmacies. Il peut être réalisé à domicile, et après 15 minutes d’utilisation le résultat apparait. Ce sont des dépistages démédicalisés. Ces deux tests sont fiables si la prise de risque date de plus de 12 semaines.
Il existe des tests de dépistage qui sont fiables à partir de 6 semaines après la prise de risque :
- Le test dans un CeGIDD (Centre gratuit d'information, de dépistage et de diagnostic du VIH, des hépatites et des IST), gratuit, anonyme et sans rendez-vous. Ces centres proposent également le dépistage des autres IST. Un entretien avec un médecin est réalisé pour déterminer les risques qui ont été pris par le patient, puis une prise de sang est pratiquée.
- Le test en laboratoire, par une simple prise de sang. Il s’agit du test Elisa de 4e génération détectant les anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 ainsi qu'un antigène du virus nommé P24.
Si le test est positif, un autre test appelé Western-Blot permet de rechercher les anticorps dirigés contre les différentes protéines du virus. Le test est positif si le sérum contient au moins deux anticorps anti-protéines et un anticorps anti-protéine de core ou anti-protéine enzymatique. Des tests complémentaires permettent de quantifier la charge virale et de mesurer les lymphocytes T CD4. Le taux normal de lymphocytes T CD4 est compris entre 600 et 1200/mm3 de sang. Un taux supérieur à  500/mm3 permet de conserver une bonne immunité. Si le taux devient inférieur à 200/mm3, le risque de développer des maladies opportunistes devient très élevé.

5. TRAITEMENT
La stratégie thérapeutique consiste à réduire l’intensité de la réplication virale appréciée par charge virale ARN VIH plasmatique jusqu’à la rendre indétectable (<50 copies/ml) et réduire la déplétion en lymphocytes T CD4. Le traitement consiste en une trithérapie. En effet, l’association de trois antirétroviraux pris simultanément permet d’éviter que le virus ne devienne résistant aux substances. Le médecin prescrit le traitement quand le taux de lymphocytes CD4 est inférieur ou égal à 500/mm3 sauf si le patient n’est pas prêt. Cependant, sous le seuil 350 lymphocytes CD4/mm3, le traitement devient nécessaire. Si le taux est supérieur à 500 CD4/mm3, le traitement sera préconisé si :
- La charge virale est durablement supérieure à 100 000 copies du virus/ml.
- Le taux de lymphocytes CD4 est en chute rapide.
- Le patient est co-infecté par le virus des hépatites B ou C.
- Le patient est âgé de plus de 50 ans.
- Le patient souhaite réduire le risque de transmission du VIH à son partenaire.
- Le patient présente des troubles des reins liés au VIH.

Aujourd’hui, les traitements antirétroviraux sont plus simples à prendre, généralement en une seule prise de 1 à 3 comprimés par jour. Plus de 30 médicaments différents existent et se répartissent en six classes :
- Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse INTI (ténofovir, lamivudine, emtricitabine) : ils bloquent la transcriptase inverse, empêchant ainsi sa reproduction dans les cellules infectées.
- Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse INNTI (efavirenz, névirapine, étravirine) : ils bloquent également la transcriptase inverse.
- Les inhibiteurs de protéase IP (lopinavir, darunavir) : ils empêchent la formation des protéines finales du VIH.
- Les inhibiteurs de fusion (enfuvirtide) : ils perturbent l’entrée du VIH dans de nouveaux lymphocytes.
- Les inhibiteurs d’intégrase (raltégravir, dolutégravir, elvitégravir) : ils perturbent l'intégration de l’ADN du VIH dans l’ADN des lymphocytes CD4.
- Les antagonistes du récepteur CCR5 (celsentri) : ils bloquent l’entrée des VIH à tropisme CCR.

Les trithérapies se composent de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et d’un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse ou d’un inhibiteur de protéase avec le ritonavir pour maintenir des concentrations efficaces dans le sang.

Traitement préventif

La Pré Exposition Prophylaxie (PrEp) est une méthode de prévention pour les personnes non infectées par le VIH. Cette méthode propose un médicament (Truvada) associant deux antirétroviraux actifs appartenant à la famille des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse. Le médicament doit être pris tous les jours ou autour d’une certaine période d’exposition à un risque de contracter le VIH. Associé aux autres mesures préventives, le traitement réduit les risques de contamination par le VIH.

6. PREVENTION ET CONSEILS A L’OFFICINE
Il existe actuellement une palette d’outils de prévention dite « diversifiée » contre le VIH qui peuvent être utilisés seuls ou en association. Le pharmacien, acteur de la prévention des risques de santé, peut orienter ses patients vers des centres de dépistage (https://www.service-public.fr/particuliers/actualites/A13069) et les informer de certains points importants :
- Utiliser des préservatifs masculins et féminins et du gel lubrifiant.
- Effectuer des dépistages réguliers du VIH chez les personnes à risques.
- Recourir au TPE (Traitement Post-Exposition) après une relation sexuelle à risque, une rupture ou un glissement du préservatif ou un partage de seringue ou de matériel de sniff.
- Utiliser du matériel à usage unique pour les consommations de drogue.
- Recourir aux traitements du VIH en outil de prévention chez le partenaire séropositif.

Le pharmacien se montrera vigilant en vérifiant la bonne compatibilité entre l’usage du préservatif et la prise de produits ou de médicaments destinés à être appliqués sur le pénis ou dans le vagin. En effet, certains produits (vaseline, savon, matières grasses…) ou médicaments peuvent fragiliser et abimer les préservatifs.
Le préservatif étant incontournable pour réduire de manière significative la propagation du virus, le pharmacien veillera à communiquer à ces patients sur la façon de les utiliser efficacement. A partir du 10 décembre certains préservatifs (sous forme de boite de 6, 12 ou 24) seront remboursés par l’assurance maladie sur présentation d’une prescription d’un médecin ou d’une sage-femme.

7. SITES WEB
Inserm : https://www.inserm.fr/
Santé publique : 
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