CYSTITE

La cystite est une infection urinaire courante. Selon l’Assurance maladie, une femme sur deux sera concernée par un ou plusieurs épisodes de cystite aigue au cours de sa vie, notamment au début de l’activité sexuelle et au moment de la ménopause. En France, une femme sur dix est atteinte chaque année de cystite, 20 % d'entre elles présenteront un nouvel épisode et 30 % de ces dernières connaîtront encore un autre épisode de récidive. Dans 90% des cas, la cystite est d’origine bactérienne, le plus souvent par la bactérie Escherichia Coli, même si d’autres bactéries ou micro-organismes peuvent en être la cause. Cette infection est plus fréquente chez la femme que chez l’homme car l’urètre de la femme étant plus court, l’introduction de bactéries dans la vessie est facilitée et chez l’homme, la prostate sécrète des substances qui ralentissent la multiplication des bactéries dans l’urètre. La cystite est en général sans gravité et il existe des traitements pour la soigner mais lorsqu’elle survient chez des personnes fragiles comme les personnes âgées de plus de 75 ans, les femmes enceintes, les personnes immunodéficientes ou encore diabétiques, la prise en charge doit être adaptée.

1. DEFINITION
La cystite est dans la plupart des cas une infection aigüe provoquée par la migration de bactéries Escherichia coli dans la vessie.
Il existe aussi des cystites chroniques d’origine non infectieuse comme la cystite interstitielle ou la cystite secondaire à la prise de certains médicaments ou d'un traitement par radiothérapie.
Chez l’homme, la cystite est souvent liée à une hypertrophie bénigne de la prostate (pour plus de renseignements sur l’HBP, voir l’article https://www.celtipharm.com/Pages/Conseil-comptoir/2018/09/Hypertrophie-begnine-de-la-prostate.aspx) ou à une prostatite qui gênent la vidange vésicale.
La Has distingue trois genres de cystite chez la femme, pour lesquels le traitement devra être adapté :
- La cystite aiguë simple, c’est-à-dire qui ne présente aucun facteur de risque de complication ;
- La cystite aiguë à risque de complications, présentant au moins un facteur de risque ;
- La cystite aiguë récidivante, représentant au moins quatre épisodes sur une période de 12 mois, mais sans facteur de risque de complication.

2. SYMPTOMES
Les symptômes de la cystite les plus courants sont :
- Des brûlures ou des douleurs en urinant ;
- Une sensation de poids dans le bas du ventre ;
- Un besoin pressant d'uriner, l’impression de ne pas pouvoir se retenir ;
- Une pollakiurie sans pouvoir évacuer beaucoup d'urine ;
- Des urines troubles, dégageant une odeur inhabituelle ;
- Une hématurie.
Contrairement à la pyélonéphrite, la cystite est une infection localisée dans la vessie, et dans ce cas, le patient ne présente pas de douleurs lombaires ni de fièvre.

3. FACTEURS DE RISQUES ET DE COMPLICATIONS
Il existe plusieurs facteurs de risques et chez certains individus, la cystite peut présenter des complications.
Facteurs de risques :
- Le sexe : chez la femme, la faible longueur de l’urètre facilite l’introduction anormale de micro-organismes dans la vessie par les voies ascendantes ;
- Les rapports sexuels surtout avec l’utilisation de spermicides ;
- Le prolapsus génital et urinaire chez la femme âgée qui ne permet pas de vider complètement la vessie ;
- L’incontinence urinaire ;
- La ménopause, qui entraîne un déficit en œstrogènes ;
- La grossesse : l’utérus comprime la vessie et favorise la stase urinaire ainsi qu’une mauvaise vidange vésicale ;
- Une malformation de l'appareil urinaire ;
- Certaines maladies neurologiques qui empêchent une vidange complète de la vessie (la sclérose en plaques, par exemple) ;
- La glycosurie chez le diabétique, qui prédispose à la multiplication des bactéries dans l'urine.

Population présentant un risque de complications :
- Les sujets souffrant d’immunodépression grave (cancer, VIH, greffe rénale..) ;
- Présentant une anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire ;
- Ayant subi une intervention récente sur les voies urinaires ;
- La femme enceinte ;
- Les personnes âgées de plus de 75 ans ou âgés de 65 ans présentant au moins 3 critères de Fried (perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse associée à de la fatigue ou activité physique réduite) ;
- Les personnes atteintes d’une insuffisance rénale sévère.

En l’absence de traitement, la bactérie peut coloniser les voies urinaires conduisant aux reins et favoriser la survenue d’une pyélonéphrite, une infection bactérienne des voies urinaires hautes et du parenchyme rénal.

4. DIAGNOSTIC
La HAS a défini les principes d’action pour établir le diagnostic de la cystite.

La cystite aigüe simple.
Le diagnostic repose sur les signes cliniques seuls ou associés : brûlures et douleurs à la miction, pollakiurie, mictions impérieuses. Dans 30 % des cas, on constate une hématurie. Une recherche de leucocytes et nitrites positive par réalisation d’une bandelette urinaire doit être réalisée.
En revanche, la prescription d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) n’est pas indiquée.

La cystite aiguë à risque de complications.
En cas de positivité d’un ECBU, un examen par bandelette urinaire doit être effectué.
Le diagnostic est posé si :
- La leucocyturie est supérieure à 104/ml.
- La bactériurie est supérieure ou égale à 103 UFC/ml pour Escherichia coli, Staphylococcus.
- La bactériurie est supérieure ou égale à 104 UFC/ml pour les autres entérobactéries (Corynebacterium uerealyticum, Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus).

Un bilan étiologique est à envisager au cas par cas en fonction du facteur de risque de complication.

La cystite aiguë récidivante.
Un ECBU doit être prescrit pour les premiers épisodes et en cas de mauvaise réponse thérapeutique faisant suspecter une antibiorésistance. Chez la femme non ménopausée avec un examen clinique normal, il n’y aura pas d’investigations complémentaires systématiques.

5. TRAITEMENTS
En novembre 2016, la HAS a édité une fiche mémo permettant de favoriser la prescription appropriée d’antibiotiques, afin de diminuer les résistances bactériennes pouvant conduire à des impasses thérapeutiques. Ce mémo vient en complément des recommandations de bonne pratique de la SPILF (Société de pathologie infectieuse de langue française) publiées en 2015. Le choix de l’antibiotique, sa dose et sa posologie sont les éléments à prendre en compte pour une prescription adaptée.

Traitement de la cystite aigüe simple :
L'objectif du traitement est l’amélioration des symptômes. Malgré une évolution spontanément favorable dans 25 à 45% des cas, un traitement par antibiotique est indiqué dans les cystites aiguës simples car il est supérieur au placebo pour obtenir la guérison clinique. Il sera donc prescrit :
- En première intention : une dose unique de Fosfomycine-trométamol 3 grammes.
- En deuxième intention : Pivmécillinam pendant 5 jours.
- En troisième intention :
        • Fluoroquinolone en prise unique (ciprofloxacine ou ofloxacine).
        • Nitrofurantoïne pendant 5 jours.

Traitement de la cystite aiguë à risque de complication :
Le principe fondamental est de différer chaque fois que possible l’antibiothérapie pour prescrire un traitement d’emblée adapté à l’antibiogramme et avec la pression de sélection la plus faible possible. En effet, comme le souligne la SPILF, c'est dans cette population que le risque de résistance est le plus élevé.

Si le traitement peut être différé, par ordre de préférence et selon l’antibiogramme, seront prescrits :
- En première intention : Amoxicilline à raison d’un gramme, 3 fois par jour pendant 7 jours.
- En deuxième intention : Pivmécillinam 400 mg, 2 fois par jour pendant 7 jours.
- En troisième intention : Nitrofurantoïne 100 mg, 3 fois par jour pendant 7 jours.

Si le traitement ne peut être différé :
- En première intention : Nitrofurantoïne 100 mg, 3 fois par jour pendant 7 jours.
- En deuxième intention :
        • Céfixime pendant 7 jours.
        • Fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine) pendant 5 jours.

Traitement de la cystite aiguë récidivante :
Le traitement repose sur la prévention des récidives. Certaines mesures peuvent être proposées même si leur efficacité n’a pas été démontrée :
- Avoir des apports hydriques suffisants, des mictions non retenues, une régularisation du transit intestinal et arrêter l’utilisation de spermicide ;
- La canneberge peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à Escherichia coli, à la dose de 36 mg de proanthocyanidine par jour ;
- Les œstrogènes peuvent être proposés en application locale chez les femmes ménopausées après avis gynécologique.

Le traitement curatif d’un épisode de cystite récidivante est similaire à celui d’une cystite simple. Si la fréquence de la récidive est d’au moins un épisode par mois, il faudra envisager le traitement ci-après :
- Dans le cas de cystite post-coïtale : Triméthoprime 100 mg, à raison d’un comprimé dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (une fois par jour au maximum) ou bien Fosfomycine-trométamol, 3 grammes en prise unique dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (tous les 7 jours au maximum, en raison de l'effet prolongé de la prise unique).
- Dans les autres situations, Triméthoprime 100 mg à raison d’un comprimé par jour ou Fosfomycine-trométamol (3 g tous les 7 jours).
Depuis le 30 mars 2018, l'antibiotique fluméquine (Apurone®) et l'acide pipémidique trihydraté (Priram Fort®), de la famille des quinolones, prescrits dans le traitement des cystites sans complication et des cystites récidivantes, ne sont plus remboursés par la sécurité sociale.

6. CONSEILS AU COMPTOIR
La cystite ne doit pas être traitée sans avis médical. Dans son rôle de sensibilisation et d’information, le pharmacien a la responsabilité de diriger les patients qui se plaignent de troubles urinaires vers leur médecin traitant, car une cystite mal soignée peut entraîner des complications, la plus fréquente étant la pyélonéphrite, l’extension de l’infection vers un rein. Chez l’homme, l’infection peut également s’étendre à la prostate provoquant une prostatite. Le pharmacien peut prodiguer quelques conseils utiles en prévention et particulièrement pour éviter les récidives :
- Boire beaucoup d'eau et de liquides non alcoolisés car le flux urinaire diminue la charge bactérienne de la vessie ;
- Uriner dès que l’envie se présente ;
- Uriner jusqu’à la vidange complète de la vessie pour qu’aucun résidu d'urine ne persiste, afin d’éviter la multiplication d'éventuelles bactéries ;
- Ne pas prendre de douches vaginales ;
- Ne pas utiliser de produits d'hygiène intime parfumés, de bains moussants ;
- S’essuyer de l’avant vers arrière après être allé aux toilettes pour éviter la migration de nombreux germes contenus dans les selles vers la vessie ;
- En cas de cystite post-coïtale, uriner tout de suite après chaque rapport et éviter l'usage des spermicides ;
- Traiter la constipation ;
- Porter des sous-vêtements en coton.

En cas de cystite sans complication, le pharmacien peut, en complément du traitement médicamenteux, donner quelques conseils phytothérapiques. Bien que les études concernant leur efficacité donnent souvent lieu à des résultats contradictoires, certains patients trouvent du soulagement et remarquent une diminution des récidives en utilisant certaines plantes. Leur utilisation repose sur deux principales actions :

- L’effet diurétique. En augmentant le volume des urines, l’élimination des bactéries est favorisée. Parmi les plantes diurétiques les plus connues, on retrouve : la bardane, bouleau, bourrache, cassis, ortie dioïque, piloselle, pissenlit, prêle des champs, primevère officinale, sureau noir, théier.
- L’effet antibactérien. Les propriétés antibactériennes de l’anéthol contenu dans les graines de l’anis vert ont été démontrées expérimentalement en laboratoire. L’ail, dont le principe actif (l’allicine) a montré des effets inhibiteurs sur les bactéries Escherichia coli, est un antibiotique naturel. Les échinacées pourraient quant à elles, prévenir ou soulager la cystite en stimulant le système immunitaire.
Il est à noter que, conformément à la décision d’exécution (UE) 2017/1445 de la Commission européenne et à l’article L.5211-1 du Code de la santé publique, les produits destinés à prévenir ou traiter les cystites en s’appuyant sur les effets de la canneberge ne peuvent plus être commercialisés sous le statut de dispositif médical et comporter d’indications à visée thérapeutique.

7. SITES WEB
Ameli : https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/cystite/reconnaitre-cystite
HAS : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-11/v1-fm_cystite_aigue_cd-151116.pdf
http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-spilf-argumentaire.pdf
AFU : https://www.urofrance.org/congres-et-formations/formation-initiale/referentiel-du-college/infections-urinaires.html
Recommandations SPILF : http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/spilf/recos/infections-urinaires-spilf.pdf
Vidal : https://eurekasante.vidal.fr/maladies/reins-voies-urinaires/infection-urinaire-cystite.html
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