INCONTINENCE URINAIRE

L’incontinence urinaire se définit par une perte accidentelle ou involontaire d'urine par l’urètre. Cette pathologie touche aussi bien les hommes que les femmes et son origine est souvent multifactorielle. En France, l'incontinence urinaire concerne au moins 2,6 millions de personnes de plus de 65 ans. Elle touche environ une femme sur trois de plus de 70 ans, 7 à 8% des hommes de plus de 65 ans et 28% des hommes de plus de 90 ans. Sa fréquence reste cependant difficile à estimer car elle peut également toucher des personnes plus jeunes, qui hésitent à consulter, cette pathologie étant considérée comme liée au vieillissement. L’incontinence urinaire entraine une gêne au quotidien, modifie la vie des malades et perturbe leur vie sociale, sexuelle et professionnelle. Cette pathologie n’est pourtant pas une fatalité. Il existe de nombreux traitements pour soulager les symptômes et permettre au patient de préserver sa qualité de vie.

1. DEFINITION
L’incontinence urinaire désigne une fuite urinaire involontaire par l’urètre en dehors de la miction.
Chez un sujet sain, plusieurs mécanismes permettent la continence urinaire normale. Tout d’abord, un bon fonctionnement des muscles du périnée et une intégrité des sphincters à la base de l’urètre sont nécessaires. Ensuite, les nerfs sensitifs qui émanent de la moelle épinière et innervent toute la vessie interviennent, permettant le relâchement du détrusor (muscle de la paroi de la vessie dont la contraction aboutit à sa vidange) ainsi que la contraction des sphincters durant le remplissage de la vessie. Dès lors que l’une de ces structures est altérée, une incontinence urinaire peut survenir.

2. SYMPTOMES
Il existe plusieurs formes cliniques d’incontinence :
- L'incontinence urinaire d’effort : caractérisée par une fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin d’uriner, qui survient à l’occasion d’un effort tel que la toux, le rire, l’éternuement, le saut, la course, le soulèvement de charges ou toute autre activité physique augmentant la pression intra-abdominale.
- L’incontinence urinaire par impériosité ou hyperactivité vésicale : caractérisée par la perte involontaire d’urine précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée.
- L’incontinence urinaire mixte : elle combine les deux précédents types de symptômes, et souvent l’un des types de symptômes est plus gênant que l’autre.
- L’incontinence urinaire par regorgement : caractérisée par une vidange incomplète de la vessie, cette forme occupe une place à part car elle suppose qu’une autre condition pathologique soit présente. La rétention urinaire chronique est plus fréquente chez l’homme (observée notamment en cas d'affection de la prostate) que chez la femme. Les causes de rétention peuvent être mécaniques, neurologiques ou idiopathiques et l’incontinence disparaît à partir du moment où la vidange vésicale est restaurée par suppression de la cause.

3. CAUSES ET FACTEURS FAVORISANTS
Il existe de nombreuses causes aux fuites urinaires ainsi que des facteurs favorisants ou aggravants.

Les causes de l'incontinence urinaire d'effort :
- Une grossesse multiple, un accouchement difficile ou compliqué induisant par exemple une déchirure périnéale.
- En cas de prolapsus génital chez la femme.
- Après une chirurgie pour adénome de la prostate ou cancer de la prostate chez l'homme.
- Après toute intervention chirurgicale pelvienne (hystérectomie) ou abdominale.

Les causes de l'incontinence urinaire par hyperactivité vésicale :
- Cystite aiguë ou pyélonéphrite aiguë.
- Cancer de la vessie.
- Séquelles de radiothérapie du bassin. On parle alors de « cystite radique ».
- Rétrécissement de l'urètre.
- Augmentation du volume de la prostate chez l'homme : cancer de la prostate, adénome de la prostate.
- Maladie neurologique, comme la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson ou les démences telles que la maladie d'Alzheimer.

Les facteurs favorisant ou aggravant l’incontinence urinaire :
- La grossesse : l'incontinence urinaire est fréquente et s'aggrave au cours de la grossesse entre le premier et le troisième  trimestre, puis disparaît le plus souvent spontanément après l’accouchement.
- Les cystites à répétition.
- La vaginite atrophique.
- La constipation, le fécalome.
- Le vieillissement, en particulier pour l’incontinence urinaire par impériosité.
- L'obésité.
- La constipation chronique.
- La toux chronique.
- Des erreurs hygiéno-diététiques : surconsommation de liquides, de caféine, d'alcool, de tabac...
- La prise de certains médicaments, surtout lorsqu’il y a association de plusieurs traitements (diurétiques, alpha-bloquants, antipsychotiques, antihistaminiques...).
- La réduction de la mobilité due à une maladie physique ou psychique.
- L'activité physique intensive.

Selon la HAS, rien ne prouve que la ménopause soit un facteur de risque d’incontinence urinaire indépendant de l’âge et que le traitement hormonal substitutif améliore l'incontinence urinaire.

4. DIAGNOSTIC
Le diagnostic repose essentiellement sur l’interrogatoire. Le médecin doit habilement dirigé son interrogatoire par des questions ciblées car bien souvent, les patients n’avouent pas volontiers leur incontinence et éprouvent des difficultés à la décrire.
L’interrogatoire permettra de mettre en évidence les caractéristiques de l’incontinence et les circonstances de sa survenue afin de proposer le meilleur traitement possible.
En complément à l’interrogatoire, le catalogue ou calendrier mictionnel est proposé. C’est le patient lui-même, en dehors de la consultation, dans ses conditions normales de vie qui remplit ce document, pendant 2 ou 3 jours (par exemple un jour de semaine, puis un jour de week-end). Ce calendrier aide à estimer la fréquence des épisodes d’incontinence et les circonstances d’apparition des symptômes, et dans le même temps à faire prendre conscience au patient de ses symptômes.

L’examen clinique.
L’examen clinique chez la femme doit être réalisé sur une patiente allongée, vessie « semi-pleine » et chez l’homme, vessie pleine. D’après les recommandations de la HAS et les recommandations de différentes sociétés savantes internationales publiées sur le site de l’AFU (Association française d’urologie) en mai 2014, lors de cet examen, le médecin doit :
- Chez la femme, rechercher un prolapsus génital et un globe vésical, éliminer une fistule vésico-vaginale, rechercher et évaluer lors du toucher vaginal, la qualité du plancher pelvien et la force de contraction des muscles périnéaux.
- Chez l’homme, réaliser un toucher rectal pour évaluer la prostate et examiner les organes génitaux externes.
- Rechercher une fuite d’urine provoquée par des efforts répétés de toux ou de poussée, mais son absence lors de l’examen clinique n’élimine pas le diagnostic d’incontinence d’effort (en cas de prolapsus, cette recherche doit être effectuée avant et après réduction du prolapsus).
- Tester la sensibilité périnéale en cas de suspicion d’atteinte neurologique.
- Réaliser un examen clinique général à la recherche d’une pathologie associée pouvant déclencher ou aggraver une incontinence urinaire.

Les examens complémentaires :
- En examen complémentaire, le médecin peut prescrire la recherche d’une infection urinaire par bandelette urinaire pour écarter une infection urinaire, avant d’envisager un examen. S’il est positif, un ECBU sera réalisé pour préciser le germe en cause et permettre un antibiogramme.
- Il est recommandé de rechercher un résidu post-mictionnel par échographie vésicale sus-pubienne plutôt que par sondage en cas d’incontinence d’effort ou mixte, uniquement si un traitement chirurgical est envisagé ou en cas d’incontinence par impériosité ou mixte, uniquement si un traitement médicamenteux est envisagé.
- Un bilan urodynamique va expertiser l’équilibre vésicosphinctérien et ses résultats aideront à poser les indications thérapeutiques. Il sera proposé si le diagnostic du type d’incontinence urinaire est incertain, s’il est impossible de proposer un traitement de première intention après l'évaluation initiale ou en l’absence de disparition ou de soulagement de l’incontinence après un traitement de première intention.
- Une cystoscopie n’est pas recommandée dans le bilan initial d’une incontinence urinaire, sauf si une pathologie tumorale associée est suspectée, par exemple devant des infections urinaires à répétition ou une hématurie.

5. TRAITEMENTS
Il existe de nombreux traitements qui permettent aux patients de retrouver une bonne qualité de vie. Les traitements varient en fonction de la nature de l’incontinence (incontinence urinaire d’effort ou incontinence urinaire par dysfonctionnement vésical). Selon les cas, notamment dans les incontinences urinaires mixtes, ces traitements devront être combinés.

La rééducation fonctionnelle, seule ou associée au biofeedback ou à l’électrostimulation, est recommandée dans l’incontinence d’effort. Cette rééducation peut être effectuée par un kinésithérapeute ou une sage-femme en 10 à 20 séances.

Les traitements comportementaux et règles hygiéno-diététiques : Il s’agit en autres de l’adaptation des apports liquidiens, la reprogrammation mictionnelle, la tenue d’un calendrier mictionnel, la réduction d’une surcharge pondérale chez le patient.

Le traitement pharmacologique : Un traitement par anticholinergique peut être proposé en première intention ou après échec d’un traitement comportemental et/ou d’une rééducation pour le traitement de l’incontinence par impériosité. L'oxybutynine, la toltérodine ou le chlorure de trospium sont recommandés pour faire disparaître ou soulager l’incontinence urinaire par impériosité. Ils ont montré une efficacité modérée, mais significativement supérieure à un placebo.  Pour l’oxybutynine, la posologie initiale est de 2,5 milligrammes, 3 fois par jour. Il est possible d’augmenter cette posologie par autotitration jusqu’à 5 milligrammes, 3 fois par jour, en raison de la variabilité interindividuelle de la dose efficace.

Les traitements chirurgicaux :
- Les bandelettes sous-urétrales (BSU) : ces bandelettes sont placées sous le tiers moyen de l’urètre pour redonner un soutien à cette zone sans exercer de compression sur l’urètre.
- La chirurgie des prolapsus par cœlioscopie. Elle vise à remettre les organes en place et à les suspendre par des bandelettes de fil chirurgical pour éviter la récidive.
- Les ballons périurétraux : deux ballons en silicone ajustables sont implantés en position para-urétrale sous le col vésical pour comprimer l'urètre à sa sortie de la vessie.
- Le sphincter artificiel urinaire (SAU).
- L’entérocystoplastie d’agrandissement : empêche la vessie d’avoir des contractions tout en augmentant sa capacité fonctionnelle.
- La neuromodulation sacrée (NMS) : préconisée dans le cas d’incontinence par hyperactivité du détrusor, elle consiste en une stimulation électrique des racines sacrées.
- L’injection intradétrusorienne de toxine botulique : son utilisation est validée pour le patient neurologique, dans le cas d’une incontinence par impériosité.
- Les dérivations urinaires : un conduit étanche est créé entre la vessie et la peau par lequel seront faits les sondages. Ce traitement est indiqué en dernier recours, après l’échec des précédents traitements.

6. CONSEILS AU COMPTOIR
L’incontinence urinaire engendre un inconfort au quotidien et le patient concerné est parfois gêné pour aborder la question.
La discrétion et la compréhension du pharmacien seront donc très appréciées.
Il est judicieux de rappeler à la patientèle concernée quelques mesures hygiéno-diététiques :
- Boire suffisamment en veillant toutefois à adapter la consommation d'eau : par exemple, éviter de boire en soirée si les fuites urinaires surviennent plutôt la nuit ; éviter les boissons diurétiques.
- Utiliser des protections spéciales en cas de fuites urinaires. Le pharmacien sera l’interlocuteur privilégié pour conseiller.
- Adopter une alimentation équilibrée afin de limiter tout surpoids.
- Soigner la constipation.
- Réduire la consommation de café, d'alcool.
- Arrêter de fumer.
- Pratiquer une activité physique qui n’entraine pas de choc.
Après une intervention chirurgicale, la reprise des activités doit être progressive en évitant les efforts importants et les rapports sexuels le premier mois.

Le pharmacien peut également signaler des effets indésirables des dispositifs implantables sous forme de bandelettes et d’implants de renfort pelvien utilisés dans le traitement du prolapsus et de l’incontinence urinaire sur le nouveau portail de signalement créé par l’ANSM (https://signalement.social-sante.gouv.fr/psig_ihm_utilisateurs/index.html#/accueil).
Près de 50 000 dispositifs sont implantés chaque année en France. L’ANSM, qui dispose de peu de remontées de signalements, demande aux patients et aux professionnels de santé de déclarer les éventuels effets indésirables. Les résultats finaux de cette enquête sont attendus fin 2019 et permettront d’établir un plan d’actions adapté à la situation en France (communiqué ANSM du 23 novembre 2018).
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