HERPÈS

L’herpès est une maladie virale et contagieuse qui entraîne des infections sous forme de petites vésicules ulcéreuses et douloureuses récidivantes principalement au niveau des zones oro-fa​ciale et génitale. On classe le virus de l’herpès en deux catégories : le virus herpes simplex de type 1 (HSV-1) et le virus herpes simplex de type 2 (HSV-2). Selon l’OMS, en 2012 dans le monde, 3,7 milliards de personnes âgés de moins de 50 ans étaient infectées par le HSV-1 (soit 67% de la population mondiale) et 417 millions de personnes âgées de 15 à 49 ans étaient infectées par le HSV-2.  Cette infection fréquente est dans la majorité des cas bégnine mais peut se révéler dangereuse chez les personnes immunodéprimées, les nourrissons et les femmes enceintes.
Les symptômes récidivants peuvent avoir un impact psychosocial chez les patients porteurs de l’un des deux virus, influant sur la qualité de vie et les relations sexuelles. La journée nationale contre l’herpès organisée le mardi 20 novembre 2018 aura pour but d’informer le grand public et les professionnels de santé afin de favoriser le diagnostic, améliorer la prise en charge du patient, et surtout optimiser la prévention, en particulier de l'herpès génital.

1. DEFINITION
Le virus de l’herpès appartient à la famille des Herpesviridae, qui comprend aussi les virus de la varicelle, du zona, et le virus d'Epstein-Barr (responsable de la mononucléose). Il s’agit d’un virus dermoneurotrope qui cible à la fois la peau et les tissus nerveux. Les virus HSV-1 et HSV-2 peuvent infecter toute région cutanéo-muqueuse, mais le HSV-1 semble mieux adapté à l’infection et aux réactivations dans la zone oro-faciale et le HSV-2 à la zone génitale.
Lorsqu’une personne est infectée, le virus reste latent dans les ganglions nerveux sensitifs et peut périodiquement se réactiver en provoquant des symptômes.
La HAS a défini comme suit les différents stades du virus HSV :
- La primo-infection herpétique : Il s’agit de la première infection, symptomatique ou asymptomatique, par le virus HSV-1 ou HSV-2.  Elle débute par une infection des cellules épithéliales muqueuses ou cutanées, favorisée par des altérations du revêtement épithélial. La réplication virale entraîne une lyse des cellules épithéliales et l’infection des cellules nerveuses sensitives innervant le territoire cutané. La primo-infection génère une réaction immunitaire, mais le virus n’est pas éradiqué et persiste toute la vie.
- L’infection initiale non primaire : Premier contact infectant avec le virus HSV-1 ou HSV-2, chez un sujet déjà infecté par l’autre type viral.
- La récurrence est une réactivation virale chez un patient préalablement infecté par le même type viral.
- L’excrétion virale asymptomatique : L’organisme produit des virions d’HSV-1 ou HSV-2 sans signes fonctionnels ni lésions visibles par le patient ou le médecin.
- Les réactivations sont des périodes de réplication virale, marquées par des périodes de latence, survenant sous la forme de récurrence clinique ou d’excrétion virale asymptomatique.

2. SYMPTOMES
L’herpès oro-facial / labial :
Dans la majorité des cas, l’herpès labial, communément appelé « bouton de fièvre », est asymptomatique et les sujets infectés ignorent leur état. Les porteurs du HSV-1 ressentent souvent des picotements, des fourmillements, des démangeaisons ou des sensations de brûlure autour de la bouche, avant l’apparition des lésions. Ensuite, apparaissent des plaies ulcéreuses jaunâtres et croûteuses, douloureuses à l’intérieur ou autour de la bouche. L'herpès labial est contagieux dès l'apparition des signes précurseurs de l'éruption et jusqu'à l'apparition des croûtes. Les lésions peuvent aussi toucher le nez, les oreilles, la cornée et les doigts et sont alors très douloureuses. La durée de l’excrétion est en moyenne de 8 jours mais peut atteindre 20 jours.

L’herpès génital :
Il peut être asymptomatique. Mais lorsque des symptômes sont présents, ils se caractérisent par des petites cloques apparaissant en « bouquet » et évoluant rapidement vers des ulcérations. Les lésions génèrent une irritation, des démangeaisons, des picotements, des brûlures, et peuvent être très douloureuses. De la fièvre, des courbatures, des maux de tête ou de ventre, et des douleurs en urinant peuvent accompagner ces lésions. La cicatrisation des lésions peut être longue et parfois plusieurs semaines sont nécessaires à la disparition des symptômes. Après un épisode initial parfois sévère, des récidives peuvent se produire, mais dans le cas d’une infection génitale par le virus HSV-1, ces récidives sont peu fréquentes.

3. TRANSMISSION ET FACTEURS RECIDIVANTS
Le HSV-1 se transmet principalement par contact des muqueuses buccales car des particules virales sont présentes dans les plaies, la salive et les surfaces buccales, labiales ou péri-orales. Le HSV-2 quant à lui, est transmis par contact avec les surfaces génitales, la peau, les plaies ou les sécrétions liquides d’un sujet infecté, principalement lors d’un rapport sexuel. Il est à noter que le virus peut être transmis à partir d’une peau d’apparence saine et que la transmission a souvent lieu en l’absence de symptômes. La HAS précise que le virus herpes simplex est fragile et ne persiste que peu de temps dans le milieu extérieur. Son pouvoir infectieux dans des conditions expérimentales est d’une à deux heures sur la plupart des supports, et 72 heures sur des compresses humides. Les cas de transmission nosocomiale indirecte par matériel médical mal désinfecté sont donc exceptionnels.
Les réactivations du virus sont favorisées par de nombreux facteurs :
- Une infection générale accompagnée de fièvre.
- Une surexposition à la lumière, au soleil ou au froid.
- Un changement hormonal, comme les menstruations chez la femme.
- Le stress.
- Un traumatisme physique ou émotionnel.
- L'utilisation de corticoïdes et d'immunosuppresseurs.

4. COMPLICATIONS
Les infections aux HSV1 et HSV2 sont fréquentes et le plus souvent bénignes mais certaines formes sont particulièrement graves de par leurs complications ou lorsqu’elles touchent les personnes immunodéprimées, les nourrissons et les femmes enceintes. Chez ces personnes, l’infection à HSV-2 produit des symptômes plus sévères et les récidives sont plus fréquentes.

L’OMS a mis en évidence une influence mutuelle du HSV-2 et du VIH. En effet, le HSV-2 fait partie des infections les plus courantes chez les personnes vivant avec le VIH et on l’observe chez 60 à 90% des sujets séropositifs. L’infection à HSV-2 multiplie presque par trois le risque de contracter une nouvelle infection au VIH. De plus, ceux qui sont porteurs des deux infections simultanément ont une probabilité plus grande de transmettre le VIH. À un stade avancé du virus du sida, le HSV-2 peut entraîner des complications rares mais plus sérieuses, comme la méningo-encéphalite, l’œsophagite, l’hépatite, la pneumonie, la nécrose de la rétine ou une infection disséminée.

On parle d’herpès néonatal lorsqu’un nourrisson est exposé au virus de l’herpès génital de sa mère pendant l’accouchement. C’est une maladie rare, qui survient dans environ 10 accouchements sur 100 000 au plan mondial, mais qui est très grave car elle peut entraîner une incapacité neurologique durable ou le décès du nouveau-né. Le risque est plus grand lorsque la mère contracte l’infection pour la première fois à un stade tardif de la grossesse. Les femmes ayant un herpès génital avant d’être enceintes ont un risque très faible de transmettre le virus à leur enfant.

5. DIAGNOSTIC
Le diagnostic est souvent clinique, basé sur des lésions caractéristiques. Cependant, la HAS a présenté différentes techniques qui peuvent être mises en œuvre en laboratoire, comprenant des méthodes de diagnostic direct ou indirect.
Le diagnostic direct :
- Prélèvement : le praticien prélève le liquide des vésicules.
- Culture virale : c’est la méthode de référence car la seule permettant de montrer le caractère infectieux du virus.
- Recherche d’antigènes : effectuée soit par immunofluorescence soit par la méthode ELISA à l’aide de tests commercialisés.
- Détection du génome par PCR : son coût est élevé et il peut y avoir contamination induisant des faux négatifs ou faux positifs.
- Cytodiagnostic de Tzanck : son coût est faible mais il ne permet pas de différencier les infections par herpes simplex et par varicelle–zona.
Le diagnostic indirect par sérologie : le diagnostic de primo-infection repose sur la mise en évidence d’une séroconversion entre un sérum précoce et un sérum tardif obtenu au moins 10 jours après le premier. Devant une lésion, il n’est pas utile d’avoir recours à la sérologie pour établir le diagnostic.

6. TRAITEMENTS
De nouvelles études sont en cours pour trouver des méthodes de prévention plus efficaces contre les infections herpétiques, comme des vaccins ou des agents microbicides locaux. Le virus de l’herpès est incurable mais il existe des traitements antiviraux qui aident à réduire la gravité et la fréquence des symptômes. Actuellement, l’aciclovir, le famciclovir et le valacyclovir sont les plus efficaces pour les personnes infectées par le virus de l’herpès. Rappel des recommandations de la HAS :

Traitement de l’herpès oro-facial :
Pour une primo-infection : L’aciclovir a fait la preuve de son efficacité pour une utilisation dès l’apparition du premier symptôme. La voie orale est utilisée chaque fois que cela est possible (200 mg, 5 fois par jour). Chez l’enfant de moins de 6 ans seule la suspension buvable est utilisée. Chez l’enfant de plus de 2 ans la posologie est identique à celle de l’adulte.
En cas de récurrence : L’intérêt de l’utilisation des antiseptiques locaux reste discuté et la HAS ne recommande pas la prescription de topiques contenant des corticoïdes. Pour prévenir les récurrences d’herpès labial non induit par le soleil, et si les récurrences sont fréquentes (au moins 6 fois par an) ou qu’il existe un retentissement socioprofessionnel, l’utilisation de l’aciclovir 400 mg à raison de 2 prises par jour peut être proposée. Pour l’herpès labial induit par le soleil, il est conseillé de prescrire en prévention un photoprotecteur.

Traitement de l’herpès génital :
Pour une primo-infection : L’aciclovir oral se révèle efficace sur la douleur, le délai de guérison et la durée du portage viral. Les doses préconisées par l’ANSM sont de 200 mg, 5 fois par jour pendant 10 jours par voie orale. Le valaciclovir est utilisé par voie orale à raison de 500 mg, 2 fois par jour pendant 10 jours et le famciclovir 500 mg trois fois par jour pendant sept jours.
En cas de récurrence : Le traitement n’est proposé qu’en cas de gêne ou de risque de contagion, par aciclovir (200 mg, 5 fois par jour pendant 5 jours) ou valaciclovir (1 000 mg par jour en 1 ou 2 prises pendant 5 jours).
Pour les malades ayant au moins 6 récurrences par an, aciclovir à la dose de 400 mg, 2 fois par jour ou valaciclovir à la dose de 500 mg par jour peuvent être prescrits.

Traitement de l’herpès néonatal :
Sa gravité et les risques élevés de mortalité ou de séquelles neurologiques imposent un traitement précoce sans attendre la confirmation virologique. L’aciclovir est le seul traitement utilisé. L’ANSM recommande la dose de 60 mg/kg par voie intraveineuse et par jour pendant 21 jours pour les formes neurologiques et disséminées et 14 jours pour les formes localisées.

Traitement de l’herpès de la femme enceinte :
L’aciclovir et le valaciclovir sont préconisés chez la femme enceinte. Lorsque la primo-infection survient dans le mois précédant l’accouchement, un traitement par aciclovir à la dose de 200 mg, 5 fois par jour par voie orale est recommandé jusqu’à l’accouchement. Si elle survient avant le dernier mois, le traitement est le même que pour l’herpès génital en dehors de la grossesse (aciclovir 200 mg 5 fois par jour pendant 10 jours).
S’il y a présence de lésions herpétiques avant l’accouchement, la césarienne sera indiquée.

7. CONSEILS AU COMPTOIR ET PREVENTION
En plus des traitements antiviraux oraux prescrits sur ordonnance du médecin, le pharmacien pourra délivrer une crème locale antivirale contenant de l’aciclovir, indiquée pour les poussées d’herpès labial localisé.
Selon la HAS, leur efficacité n’a pas été démontrée, cependant certains sont en vente libre, parfois en accès direct dans les pharmacies. Ils doivent être appliqués sur la lésion labiale et tout autour dès le début des symptômes et jusqu'à l'apparition de croûtes.
Le pharmacien pourra également délivrer un antalgique de niveau I pour calmer la douleur du type paracétamol ou ibuprofène.
Comme pour la plupart des maladies virales, le meilleur traitement repose sur la prévention.
A cet effet, l’équipe officinale peut informer sa patientèle des mesures de précaution à prendre, particulièrement en cas de poussées :
- N’embrasser personne et éviter un contact rapproché avec des nourrissons, des femmes enceintes ou des personnes immunodéprimées.
- Se laver soigneusement et régulièrement les mains. Les porteurs de lentilles de contact doivent veiller à ne pas les humidifier avec leur salive et à se laver les mains avant de les mettre.
- Ne pas toucher ou gratter les lésions.
- Ne pas appliquer de crème contenant de la cortisone sur les lésions, ni de maquillage, ni de produit contenant de l’alcool qui irrite et entretient l’herpès.
- Éviter l'exposition au soleil ou aux UV qui favorisent les poussées d'herpès labial, ou appliquer un écran total.
- Ne pas partager avec l’entourage le linge de toilette ou d’autres objets ayant pu entrer en contact avec les lésions.
- Laisser les lésions oro-faciales à l’air, sans pansement, afin de favoriser la cicatrisation.
- En cas d’herpès génital, il est préférable de porter des vêtements amples et des sous-vêtements en coton.
- L’utilisation de préservatifs lors de rapports sexuels peut aider à éviter la propagation de l’herpès génital, mais n'évite pas la contamination par des poussées d’herpès génital en dehors des zones recouvertes par le préservatif comme les lésions cutanées ou vulvaires.

8. SITES WEB
OMS : http://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/herpes-simplex-virus
HAS : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/herpes_court.pdf
Ameli (herpès labial) : https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/herpes-labial/bons-reflexes-cas-faut-consulter
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