BPCO

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie pulmonaire chronique due à une inflammation et une obstruction lente et progressive des bronches. Selon l’Association BPCO, cette pathologie encore trop méconnue en France, concerne pourtant quelque 3 millions de personnes et les chiffres de l’Inserm révèlent que sur la période de 2000 à 2011, en moyenne 16 000 décès par an liés à la BPCO ont été enregistrés. L’OMS estime que la BPCO deviendra en 2030 la troisième cause de décès dans le monde. Le tabagisme actif ou passif constitue la principale cause de BPCO (80% des cas selon l’Inserm et 90% selon l’Association BPCO). Les symptômes s’installent progressivement et avec le temps la dyspnée augmente d’intensité jusqu’à rendre des activités quotidiennes difficiles à réaliser. Souvent, les patients sous-estiment et ignorent les premiers symptômes qui sont sournois et insidieux, s’opposant à un diagnostic précoce. Si la BPCO touche aussi bien les hommes que les femmes, elle est plus sévère et évolue plus rapidement chez la femme. 
Le jeudi 15 novembre 2018 a marqué la Journée mondiale contre les Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives.

1. DEFINITION
La BPCO est une maladie chronique obstructive des voies respiratoires. Les parois des bronches et des bronchioles s’épaississent et on constate une hypersécrétion de mucus. L’encombrement associé à la diminution du calibre des voies respiratoires entraine une réduction de l’apport en oxygène vers les poumons qui ne peuvent plus fonctionner normalement. 
Progressivement, les bronchioles et les alvéoles pulmonaires se déforment et perdent leur élasticité. Avec le temps, les parois des alvéoles se dilatent et sont détruites, entraînant une perturbation des échanges gazeux entre l'air inspiré et la circulation sanguine, on parle alors d’emphysème pulmonaire.

2. SYMPTOMES 
La BPCO est souvent sous-diagnostiquée car ses symptômes peuvent être longtemps discrets.
Les symptômes les plus courants de la BPCO sont souvent associés à une bronchite chronique : 
- Une toux chronique : communément appelée « la toux du fumeur » avec expectorations le matin au réveil, elle est au départ intermittente pour finalement devenir persistante et chronique.
- Une dyspnée qui apparaît tout d’abord à l’effort puis progressivement même au repos.
- Des expectorations anormales.

Lorsque la maladie s’aggrave, les activités simples de la vie quotidienne peuvent devenir très difficiles à réaliser.

3. CAUSES ET FACTEURS FAVORISANTS
Dans la majorité des cas, la BPCO est attribuable au tabagisme actif ou passif (entre 80 et 90% des cas). Le risque augmente avec l'ancienneté et l'intensité de l'intoxication tabagique. 
Il existe également d’autres facteurs favorisants :
- La consommation de cannabis.
- L'exposition à la pollution de l'air en milieu professionnel : secteur minier (poussières de charbon, de silice), industrie du textile (poussières organiques) ou secteur agricole (poussière végétale).
- L’exposition domestique à des poussières, des substances chimiques ou moisissures.
- Les antécédents d'infections des voies respiratoires inférieures fréquentes pendant l'enfance.
- Une composante génétique comme la déficience en antitrypsine alpha 1, une molécule synthétisée par le foie dont le déficit est observé dans certaines maladies pulmonaires dont l’emphysème.

4. DIAGNOSTIC
Le diagnostic de la BPCO repose sur la mise en évidence d’un trouble ventilatoire obstructif par une exploration fonctionnelle respiratoire avec mesure des débits et des volumes : la spirométrie. Cet examen permet de mesurer les volumes d’air qu’une personne est capable d’inspirer et d’expirer et la vitesse à laquelle l’air entre et ressort de ses poumons. La gazométrie artérielle permet, associée à la spirométrie, une approche de la physiologie respiratoire du patient. C'est un examen essentiel du diagnostic et de la surveillance de l'insuffisance respiratoire au stade chronique ou aigu.

Pour mesurer la sévérité de l’obstruction bronchique, on utilise la mesure du volume maximal expiratoire en une seconde (VEMS).
Le résultat du VEMS post-bronchodilatateur permet de classer la maladie en différents degrés d’intensité :

- Stade I (léger) : VEMS supérieur ou égal à 80%.  
- Stade II (modéré) : VEMS compris entre 50 et 80%.
- Stade III (sévère) : VEMS compris entre 30 et 50%.
- Stade IV (très sévère) : VEMS inférieur à 30%.

5. TRAITEMENT
Le traitement de la BPCO consiste à prévenir la progression de la maladie, soulager les symptômes, améliorer la tolérance à l’effort du patient et sa qualité de vie, prévenir et traiter les complications et les exacerbations et enfin diminuer la mortalité.
La HAS a publié en juin 2014 un guide de parcours de soins pour la bronchopneumopathie chronique obstructive qui a mis en évidence l’objectif prioritaire, quel que soit le stade de la maladie : l’arrêt du tabac.

Ainsi, le traitement systématique de la BPCO est subdivisé en plusieurs mesures : 
- Arrêt du tabac : des traitements peuvent être proposés comme les substituts nicotiniques en première intention avec adaptation de la posologie en fonction des symptômes ou la molécule varénicline en deuxième intention, après échec des substituts nicotiniques. Depuis 2018, plusieurs de ces substituts sont désormais remboursables à 65 % comme n’importe quel médicament sur prescription. Les complémentaires santé prennent en charge le ticket modérateur de ces médicaments. Cette prise en charge permet de supprimer l’avance de frais chez le pharmacien, nécessaire dans le cadre du forfait, et d’avoir le même tarif dans toutes les pharmacies pour ces traitements. À titre transitoire, le forfait d’aide au sevrage tabagique de 150 € est maintenu jusqu’à la fin de l’année 2018, pour les autres substituts non remboursables. 
- Prévention d’une exposition aux polluants.
- Vaccination antigrippale tous les ans chez les patients insuffisants respiratoires chroniques, et vaccination antipneumococcique tous les cinq ans.
- Information et éducation thérapeutique du patient pour une réhabilitation respiratoire. Ce programme pluriprofessionnel structuré et individualisé comprend un réentraînement à l’exercice, de la masso-kinésithérapie respiratoire et/ou motrice, une aide au sevrage tabagique, une prise en charge diététique et psychosociale. 

La pharmacothérapie de la BPCO est préconisée en fonction du stade de la maladie et de la sévérité des symptômes.
Les bronchodilatateurs occupent une place centrale. Il en existe deux sortes : les β-2 agonistes et les anticholinergiques qui se distinguent par leur durée d’action. Ceux de courte durée d’action sont généralement utilisés pour soulager rapidement la gêne respiratoire. Ceux de longue durée d’action constituent le traitement de fond. Lorsque les symptômes, tels que l’essoufflement, sont épisodiques et peu intenses, le traitement se limite aux bronchodilatateurs de courte durée d’action inhalés à la demande.
Mais en cas d’essoufflement quotidien et/ou d’exacerbations, il est préconisé d’utiliser un anticholinergique de longue durée d’action (LAMA) ou un β-2 agonistes de longue durée d’action (LABA) en privilégiant les LAMA en cas d’exacerbations. En cas d’exacerbations persistantes, la bithérapie (LABA associé à des corticostéroïdes inhalés) est proposée puis la trithérapie si l’effet est insuffisant (LABA+LAMA+corticostéroïdes inhalés). Si les exacerbations et/ou essoufflement persistent malgré la trithérapie, d’autres traitements sont envisagés : la théophylline pour traiter la dyspnée et l’antibiothérapie par macrolides en cas d’exacerbations. Enfin, face à une insuffisance respiratoire chronique, l’oxygénothérapie de longue durée sera indiquée.

Chez le patient atteint de BPCO, la HAS recommande d’éviter :
- Les corticoïdes inhalés pris isolément et les corticoïdes oraux au long cours.
- Les antitussifs.
- Les agents mucolytiques considérés comme inutiles dans le cas général.
- Les cures préventives d’antibiothérapie (exception faite de l'azithromycine au long cours).
- Les médicaments dépresseurs du système respiratoire (utilisables après avis spécialisé et sous surveillance gazométrique en cas de nécessité): anxiolytiques, hypnotiques, certains antalgiques.

6. CONSEILS AU COMPTOIR
La prise en charge doit être multidisciplinaire. La HAS rappelle l’importance d’impliquer le patient dans sa prise en charge et dans la gestion optimale de son traitement. Pour ce faire, le pharmacien joue un rôle très important au moment de la délivrance des médicaments. Il pourra s’assurer auprès du patient de :
- La bonne compréhension de l’action des médicaments, du traitement de fond et du traitement de la crise.
- La bonne technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation.
- La compréhension de l’enjeu de la bonne adhésion aux traitements prescrits.

Le tabagisme étant la principale cause de BPCO, la prévention et l’information sont indispensables. D’ailleurs, le pharmacien est en première ligne pour proposer les substituts nicotiniques.
A l’officine, voici quelques conseils que le pharmacien pourra prodiguer à ses patients atteints de BPCO : 
- Arrêter de fumer et éviter l’exposition au tabac (tabagisme passif).
- Si le patient travaille dans un environnement où sont présents des fumées, des gaz, des poussières… consulter son médecin du travail et sa direction pour un éventuel changement de poste ou une réorientation professionnelle.
- Eviter l’activité physique en cas de pic de pollution.
- Pratiquer une activité physique régulière et du sport. Lorsque la BPCO rend difficile un effort, un programme de réhabilitation respiratoire centré sur l'activité physique et le réentraînement des muscles est conseillé.
- Diriger le patient vers des kinésithérapeutes pratiquant la kinésithérapie respiratoire car la réhabilitation respiratoire est un élément majeur de la prise en charge et améliore la qualité de vie.
- Signaler tout effet indésirable dû au traitement, pour chercher comment l’atténuer ou le prévenir.
- Surveiller son poids : toute prise de poids est néfaste car elle aggrave l'essoufflement. Si besoin, le pharmacien pourra orienter son patient vers un diététicien.

7. SITES WEB
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