80 millions de plus ou 70 millions de moins ?

La précipitation avec laquelle l’avenant n°19 a été signé n’a pas permis d’analyser objectivement les résultats publiés par le premier observatoire du suivi de la rémunération officinale pour distinguer l’excèdent dû à la modification de la rémunération de celui provoqué par l’augmentation des volumes dispensés en tenant compte des simulations.
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Le tableau ci-dessus reprend les chiffres des simulations fournies par la CNAM à partir des historiques 2016 dans le cadre des négociations de l’avenant n°11, détaillant la ventilation des 210 millions théoriques d’excédent de rémunération.   
Pour 2019 le différentiel entre les prélèvements de marge commerciale et les honoraires à l’ordonnance a été estimé à 72 millions d’€ correspondant à : 
- 599 millions de dispensations (50 cts)
- 185 millions de dispensations avec honoraires à l’âge (50 cts)
- 215 millions de dispensations avec honoraires spécifiques (2 €) 
Pour 2020 ce différentiel a été estimé à 16 millions d’€ (les honoraires complexes ne sont pas financés par un prélèvement de marge) correspondant à :
- 205 millions de dispensations avec honoraires à l’âge (1 €)
- 221 millions de dispensations avec honoraires spécifiques (1,50 €).

Tout en conservant le nombre total des dispensations, les simulations 2020 intègrent une augmentation de plus de 10% du nombre des dispensations avec honoraires à l’âge et de prés de 3% pour celles avec honoraires spécifiques. 
Sans l’intégration de cette progression des volumes dans les simulations 2020 les 1,4 Mds d’€ d’honoraires ne seraient pas atteint (voir tableau ci-dessous).

Les chiffres fournis par l’observatoire du suivi nous indiquent que la rémunération a progressé de 82 millions d’€ sur 9 mois soit, en extrapolant, un supplément de rémunération de 109 millions pour l’année 2019 répartis entre les 70 millions de revalorisation dus à la mise en place des honoraires à l’ordonnance et les 39 millions dus à l’évolution positive de la typologie des dispensations à honoraires particuliers depuis 2016.
En détaillant les parts respectives d’honoraires, les chiffres de l’observatoire nous permettent de calculer les volumes de dispensation :

- 217 millions d’honoraires de dispensation perçus en 9 mois nous indiquent un nombre annuel de dispensations de 579 millions pour 2019, en retrait de 20 millions par rapport aux simulations de 2016.
- 70 millions d’honoraires à l’âge nous indiquent un nombre de dispensations de 187 millions pour 2019, nombre stable par rapport à 2016.
- 363 millions d’honoraires spécifiques nous indiquent un nombre annuel de dispensations de 242 millions pour 2019, en augmentation de 27 millions par rapport à 2016. 

En 2019 le nombre total de dispensations devrait être inférieur de plus 3% à celui des simulations 2016, celui des dispensations à l’âge et pour médicaments spécifiques supérieur respectivement de 1% et de 12,50%.
La faible progression des dispensations à l’âge s’explique avec la baisse de la population des moins de 3 ans (baisse de la natalité).
La forte progression des dispensations à honoraires spécifiques est liée celle des plus de 65 ans (+ 450 000 personnes en moyenne par an) où 60% de la population est porteuse d’une ALD. Les 27 millions supplémentaires correspondent au cumul sur 3 ans. 



Le tableau ci-dessus reprend les chiffres de l’observatoire du suivi de la rémunération pour 2019 pour établir une simulation pour l’année 2020 en conservant le taux moyen de progression depuis 2016 pour les dispensations à honoraires particuliers. 
Le prélèvement de marge pour 2020 a été réévalué en tenant compte de la progression du PFHT moyen depuis 2016 relevée à la fois par le LEEM et IQVIA. 

Le cumul des augmentations annuelles de dispensations à honoraires particuliers de 2016 à 2020 donnerait lieu à une augmentation de 134 millions d’€ pour 2020 par rapport aux simulations faites à partir des historiques 2016, contribuant à augmenter la rémunération de 39 millions d’€ en 2019 et de 46 millions en 2020.

L’analyse des simulations établies à partir des chiffres fournis par la CNAM pour 2016 et 2019 ne confirme pas de surperformance mais plutôt la corrélation existante entre l’évolution positive du nombre des traitements chroniques et celle du nombre des dispensations à honoraires particuliers. 



Les simulations réactualisées avec l’avenant n°11 aboutissent à un montant d’honoraires de 1,507 Mds d’€ et montrent un supplément de rémunération de 200 millions d’€ obtenu avec 115 millions mis sur la table (70 millions en 2019 et 45 millions en 2020) et 85 millions d’€ de rémunération provenant de l’augmentation du nombre de dispensations à honoraires particuliers. 

Les simulations réactualisées avec l’avenant n°19 aboutissent à un montant d’honoraires de 1,437 Mds d’€ (cf. tableau) et ne montrent plus qu’un supplément de rémunération de 130 millions obtenu avec les 70 millions d’€ mis sur la table en 2019 (calculé avec les historiques 2016, cf. tableau) et 60 millions de rémunération supplémentaire dus à la même progression du nombre de dispensations à honoraires particuliers. 

Comptablement le supplément de 46 millions de rémunération attendu en 2020 avec l’avenant n°11 sera diminué de 25 millions par la suppression de la ROSP RPPS et la réduction du montant d’un honoraire mis en place avec l’avenant n°5. 
Au vu des simulations réactualisées il faut admettre qu’au lieu de bénéficier de 80 millions de rémunération supplémentaire comme annoncé par l’USPO le réseau subira une réelle amputation annuelle et durable de sa rémunération d’environ 18 millions d’€ dès 2020.   
C’est la première fois qu’un syndicat de professionnels de santé accepte de réduire durablement la rémunération globale de sa profession par la diminution d’un honoraire conventionnel dans le but de limiter la progression des dépenses de remboursement pour restaurer un équilibre économique se résumant au dépassement provoqué par le vieillissement des assurés et contenir l’enveloppe de 1,4 Mds d’€ d’honoraires alloués avec l’avenant n°11.

Les modifications de notre mode de rémunération voulues par la CNAM et transcrites conventionnellement dans les avenants n°5, 11 et maintenant 19 tiennent compte d’une évolution dans la typologie des dispensations qui est ignorée par nos syndicats.
L’augmentation de la part forfaitaire, avec les honoraires à la boite et à l’ordonnance ainsi que la conservation de la MDL, a mis en évidence l’obsolescence reconnue par nos syndicats de notre modèle économique conduisant à des interprétations erronées d’extrapolations basées sur une distribution quantitative alors que depuis l’abandon de la rémunération linéaire la distribution des médicaments remboursables est devenue en 30 ans essentiellement qualitative.

Le précédent créé par l’avenant n°19 devrait faire prendre conscience à nos syndicats qu’une véritable réforme de notre rémunération la rendant indépendante de la politique de remboursement, associée à une refonte de notre modèle économique, devient indispensable pour préserver notre réseau des menaces économiques qui pèsent dorénavant sur lui si une profonde remise en cause de la lecture du fonctionnement économique actuel n’est pas faite rapidement.
         
Jean-Patrice Folco, pharmacien à Fontaine
Commentaire
cogito
12/01/2020
Avez-vous calculé l'IMPACT considérable des millions d'euros de stocks de médicaments princeps qui resteront NON SUBSTITUBALES dans les réserves avec interdiction légale de les écouler (INDUS) ???? Personne n'en parle ...
CF
11/12/2019
Vous êtes trop calé pour les petits cerveaux du pharmacien lambda et je vous remercie d'expliquer un point de vue critique, vis à vis d'un représentant syndical qui pollue et monopolise nos médias avec son célèbre "on se félicite d'avoir bien négocié "...Votre conclusion pourrait par contre souligner , que 80 millions de rémunération en moins et 18 millions de baisse dès 2020 , cela fait 98 millions de manque à gagner ..sans compter d'autres surprises sans doute non comptabilisées ( déremboursement homeo , cice...)
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