Un mode de rémunération à bout de souffle

Un mode de rémunération à bout de souffle  

Avec les avenants n°5 et 11 notre mode de rémunération aura été modifié 5 fois en 6 ans, cette fréquence rappelle celle des baisses du taux de la marge linéaire que nous connaissions avant 1990 et la mise en place de la MDL.
Depuis plus de 40 ans les pouvoirs publics manipulent notre rémunération dans l’unique but de limiter la progression des dépenses de santé en faisant varier les prix publics bases de remboursement du médicament et que le rythme des modifications s’accélère quand les limites du mode de rémunération sont atteintes.

En 1990 l’abandon de la marge linéaire au profit d’une marge dégressive n’a pas eu d’autre but que de diminuer l’impact sur les remboursements de l’afflux des nouveaux princeps plus chers dû à la mise en place des AMM européennes. 
En 1999 l’introduction du forfait à la boite de 53 centimes financé par une baisse de la marge commerciale permet de transférer de la rémunération remboursée à 100% sur des molécules à faible PFHT non prise en charge à 100% tout en permettant la mise en place économique des génériques. 

Les dernières modifications de l’avenant n°11 reposent sur ce principe de transfert et vont toujours dans le sens d’une limitation de la progression des remboursements à 100% qui représentent plus de 75% de la dépense médicamenteuse remboursée (plus de 97% pour l’ensemble des traitements chroniques). 

MDL ou Marge Linéaire ?

La Marge Dégressive se traduit dans les faits comme une marge linéaire avec un taux individuel déterminé par le PFHT.
En 2014 les taux de marge individuels théoriques variaient de 26,10% à un peu plus de 6%. La conversion de la MDL en un taux de marge linéaire moyen de 21% aurait apporté le même montant de marge au réseau, mais aurait fait progresser les prix publics des médicaments remboursés à 100%. 
 
En 2016, 2017 et 2018 une marge linéaire avec un taux théorique de 14% aurait apporté le même montant de marge au réseau. 
En 2019 le taux de marge linéaire théorique qui n’est plus que de 10% baissera à 7% en 2020 avec les réaménagements des taux de la MDL, les taux de marge individuels pouvant alors varier d’un peu plus de 5% à 10%.

En 6 ans le taux de marge linéaire théorique moyen aura été divisé par 3 et la part de marge commerciale dans la rémunération globale sera passée de 75% en 2014 à 25% en 2020. Le maintien de la MDL avec une réduction de plus de 60% de son taux le plus élevé et d’environ 17% pour le plus faible a pour conséquence première de maintenir une forte dépendance de la rémunération à la marge commerciale pour les PFHT les plus élevés principalement visés par les baisses de prix.

Pourquoi une part forfaitaire (ou honoraires) ?

L’introduction d’une part forfaitaire dans la rémunération dès 1999 a été la solution trouvée pour pouvoir réduire les prix publics des médicaments innovants remboursés à 100% en ALD, limiter l’impact de la progression des volumes de médicaments pour traitements chroniques ALD en transférant une partie de leurs marges sur une rémunération indépendante des PFHT et permettre la mise en place des génériques.

Par exemple depuis l’abandon de la marge linéaire il y a 30 ans, les prix publics des paracétamols ont progressé de plus de 75% à cause d’un triplement de la marge grossiste et d’un quadruplement de la rémunération du pharmacien alors que dans le même temps le PFHT a régressé de 12%. Le différentiel entre la baisse des prix publics remboursés à 100% et l’augmentation de ceux des paracétamols pris en charge à 65% engendre une économie annuelle pour l’Assurance Maladie d’environ 250 millions d’€. 

C’est sur ce même principe qu’ont été établis les honoraires à l’ordonnance permettant ainsi à l’Assurance Maladie d’économiser quelques 300 millions d’€ annuels grâce à un transfert de marge commerciale remboursée à 100% sur des honoraires pris seulement à 70%.  

Pour une rémunération indépendante de la politique de remboursement

L’évolution de notre mode de rémunération étant toujours liée au statut du médicament remboursable, le simple déremboursement d’une référence entraine de facto la perte de tous les éléments composant sa rémunération, y compris les honoraires rémunérant l’acte de dispensation défini comme indépendant dans la convention. 

L’avenant n°11 se révèle alors être un nouvel outil destiné à réguler le montant des remboursements médicamenteux en contraignant notre rémunération par un « pacte conventionnel » faisant fi par exemple de l’augmentation naturelle du nombre d’acte de dispensation de médicaments spécifiques.     

Les avenirs économiques du réseau et des pharmacies de proximité sont dans les mains de nos syndicats à la condition qu’ils abandonnent leurs schémas d’analyses obsolètes depuis 30 ans et qu’ils tiennent compte de la façon dont évoluent le C.A et la rémunération liés à la typologie des dispensations et non aux volumes. 
Une refonte complète de notre mode de rémunération devient indispensable pour le rendre indépendant des manipulations destinées à limiter la progression des dépenses de remboursement.

- Une répartition différente des 5,3 Mds d’€ de rémunération hors remises du réseau pourrait être proposée en réduisant la part de marge commerciale à 10%
- Dissocier la prise en charge des honoraires de celle des médicaments remboursables permettrait de déconnecter la rémunération des actes de dispensation de la pression exercée par la CNAM pour réduire les dépenses.
- Appairer les honoraires de dispensation à un élément indépendant et non manipulable comme les unités listées rendrait 90% de la rémunération insensible à la politique de remboursement du médicament.
- Un honoraire de 3 € par unité de médicament à PMO et le rétablissement d’une marge linéaire de 3% sur tous les PFHT de médicaments remboursables (génériques compris) permettrait de trouver l’équilibre de 90/10 entre les honoraires et la marge commerciale.
- Redéfinir un modèle économique adapté à l’exercice d’un professionnel de santé permettrait de mettre en place des honoraires à l’ordonnance ciblés sur les pathologies en ALD, financés par une réduction des remises génériques et perçus par les officines respectant un cahier des charges précis.

La poussée démographique des plus de 65 ans va faire progresser le nombre des ALD de 3 millions d’unités d’ici 2030 et accentuer la concentration du C.A et de la rémunération sur les pathologies chroniques prises en charges à 100%.
La réouverture de négociations conventionnelles moins d’un an après l’application d’un avenant négocié il y a seulement 18 mois montre l’urgence de rendre notre rémunération indépendante de l’évolution des remboursements puisque au vu de l’évolution à venir de la typologie des dispensations, les modifications des paramètres de notre mode de rémunération risquent de devenir annuelles comme à l’époque de la marge linéaire….soit un retour en arrière de 30 ans.

Jean-Patrice Folco, pharmacien à Fontaine​
Commentaire
Jean-Patrice Folco
29/11/2019
Plus de 75% des volumes de médicaments remboursables ont un PFHT inférieur à 6,50 €, ceci explique cela
SP
27/11/2019
80 % des baisses de prix concernent la tranche 1.91-22.9 !!!
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