Point de vue sur les mécanismes de rémunération

Le principe des avenants n°5 et n°11 est d’augmenter la rémunération mécanique (les honoraires) tout en diminuant la rémunération aléatoire (la marge commerciale), mais à la différence de l’avenant n°5 la redistribution de la marge commerciale prélevée en rémunération mécanique est inégalitaire avec l’avenant n°11.

Les simulations montrent qu’il est dégagé pour le réseau un excédent de rémunération de 88 millions d’€ sur 2 ans (72 pour l’année 1, 16 pour l’année 2) avec la modification du mode de rémunération appliqué sur l’historique des dispensations 2016.
90% du financement des honoraires à l’ordonnance se faisant par un prélèvement de marge, l’excédent n’est atteint que si le nombre des dispensations et la ventilation des honoraires sont au minimum ceux des simulations.

Pour éviter de perdre mécaniquement de la rémunération il faut donc que les officines aient une configuration comparable à celle du réseau dans la ventilation des dispensations pour que l’excédent existe.
Les tableaux ci-dessous établissent un comparatif entre 3 officines possédant une ventilation différente des honoraires à l’ordonnance. Il a été intégré le montant des honoraires à la boîte.
 

Les tableaux sont établis sur la base de 3 officines dispensant toutes la moyenne annuelle de 28 000 dispensations mais avec une ventilation différente des honoraires à l’ordonnance, une des officines possédant la ventilation nationale fournie par la CNAM avec 30% de dispensations avec des honoraires à l’âge (3% pour – 3 ans, 27% pour + de 70 ans) et 36% avec des honoraires pour médicaments spécifiques.
Les honoraires étant cumulables, 90% des dispensations avec honoraires à l’âge cumulent un honoraire pour médicaments spécifiques.

Une officine possédant la ventilation nationale percevra en 2019, 38 360 € d’honoraires à l’ordonnance, apportant selon les simulations un excédent de 3 300 € par rapport à l’ancien mode de rémunération.

Celle possédant une part plus élevée en honoraires (39%, 40%) percevra 41 860 €. Aucune évaluation de l’excédent dégagé par rapport à l’ancien mode ne peut être faite, mais on peut supposer qu’il serait théoriquement supérieur à 3 300 €.

Celle avec une part plus faible en honoraires (26%,30%) percevra 34 440 €, l’excédent dégagé devant logiquement être inférieur à 3 300 €, si ce n’est négatif.

En 2020 les honoraires à l’ordonnance apporteront une rémunération moyenne de 2,30 € par dispensation pour les officines possédant la ventilation nationale, mais cette moyenne varie en fonction de la ventilation de chaque officine allant pour les exemples du tableau de 2 € à 2,60 €.
90% du financement des honoraires à l’ordonnance étant assuré par un prélèvement de marge commerciale, les écarts de rémunération par dispensation constatés avec les honoraires ne sont qu’une conversion des écarts déjà existants avec la marge commerciale.

Les honoraires à la boîte ayant été financés d’une façon identique, leur répartition suit la même ventilation que les honoraires à l’ordonnance.
La rémunération moyenne par dispensation est de 4,20 € pour les officines possédant la ventilation nationale, mais varie de 3,10 € à 5,70 € avec les ventilations différentes dans les exemples pris dans les tableaux.
En 2020 la rémunération totale moyenne par honoraires d’une dispensation sera d’environ 6,50 €, mais pourrait varier de 5,10 € à 8,30 € selon la ventilation des dispensations des officines.

Les modifications successives des équilibres entre rémunération mécanique et aléatoire n’ont pas modifié la typologie des dispensations par officine ni l’évolution.
Les statistiques Pharmastat nous apprennent qu’au niveau national une dispensation sur deux est réalisée pour un patient de plus de 60 ans, celles de la CNAM nous apprennent qu’en 2019 69% des porteurs d’ALD ont plus de 60 ans et 44% plus de 70 ans. On ne peut pas non plus ignorer que la population des plus de 65 ans va augmenter de 5 millions de personnes d’ici 2030 soit une augmentation moyenne de 3% par an.

Les dispensations aux plus de 60 ans concentrent donc les honoraires à l’âge, ceux pour les médicaments spécifiques, ceux complexes pour 5 lignes et plus et les honoraires à la boîte avec une moyenne élevée de produits distribués par ordonnance, ce qui explique les écarts de rémunération importants, pouvant atteindre les 60%, dans les tableaux, provoqués par une fréquentation où la part des + de 60 ans est inférieur ou supérieur à 50%.
La prépondérance récente de la rémunération mécanique dans notre rémunération confirme que la rémunération globale d’une officine ne dépend plus depuis 30 ans, avec l’introduction de la MDL, de son chiffre d’affaires ni des volumes qu’elle dispense.

Les interrogations portées par la FSPF sur le devenir de la pharmacie de proximité montrent l’obsolescence des schémas d’analyses utilisés pour interpréter l’évolution d’un modèle économique qui sera dans l’incapacité d’atteindre en 2020 la moyenne nationale de 6,50 € de rémunération mécanique par dispensation simplement parce qu’il vise en premier une clientèle de consommateurs plus jeune que celle des malades.

Avec une rémunération qui deviendra de plus en plus dépendante de la typologie des dispensations, l’abandon de notre modèle économique actuel au profit d’un modèle qualitatif, borné avec des indicateurs objectifs et pertinents, dédié prioritairement à l’accompagnement des malades devient une nécessité qui permettra, avec un mode d’exercice de professionnel de santé et une rémunération détachée de la politique des remboursements, de conserver un réseau de pharmacies de proximité encore plus rentable.

Jean-Patrice Folco, pharmacien à Fontaine
Commentaire
patin jean marc
02/10/2019
Je n'ai pas trouvé l'âge du capitaine.... mais nous sommes bien en France... pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué....?
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