Point de vue sur les honoraires à l’ordonnance

La rémunération globale (hors remises) apportée par les médicaments remboursables se partage entre une rémunération aléatoire (la marge commerciale) et une rémunération mécanique (les honoraires). 
Schématiquement en 2020, avec les avenants n°5 et 11, 50% de la rémunération aléatoire perçue en 2014 sous forme de marge commerciale aura été transformée en une rémunération mécanique calculable, distribuée d’une façon différente puisque indépendante des PFHT, sans qu’aucun indicateur spécifique permettant d’en analyser l’évolution n’ait été mis en place. 

La distribution du chiffre d’affaires des médicaments remboursables n’est pas linéaire et se concentre sur les traitements chroniques qui représentent 90% du C.A médicaments remboursables du réseau avec moins de 40% des dispensations. Nous sommes donc entrés depuis des années dans une dispensation essentiellement qualitative très éloignée de la distribution quantitative qui reste la base des analyses de notre modèle économique.

L’évolution du C.A, de la rémunération et des remboursements dépend uniquement de l’évolution des seuls traitements chroniques qui va de pair avec le vieillissement de la population en phase d’accélération actuellement avec le papy-boom. 
Notre modèle économique, éminemment commercial, repose sur une fréquentation plus jeune que celle des malades ce qui contribue le plus souvent à cantonner la part du C.A des traitements chroniques des officines en dessous des 90% du réseau.

Le tableau ci-dessous reprend la ventilation macroéconomique des honoraires de dispensation à l’ordonnance dans le respect des chiffres publiés pour l’avenant n°11. 


La répartition des honoraires au niveau macro-économique est faite sur la base de 599 millions de dispensations (simulations faites à partir des historiques 2016 fournis par la CNAM) avec 30% des dispensations donnant lieu à la perception d’honoraires à l’âge (3% pour les - 3 ans et 27% pour les + de 70 ans) et 36% de dispensations donnant lieu à la perception d’honoraires pour médicaments spécifiques. 

Les honoraires à l’ordonnance sont financés par un prélèvement de marge sur tous les médicaments à prix public > 2,45 € (PFHT > 1,91 €), c’est-à-dire tous les médicaments qui apportent plus de 20 cts de marge soit un peu plus de 50% des volumes. 
Sur la base des PFHT et des volumes de l’historique CNAM 2016 le prélèvement de marge a été estimé à 750 millions d’€ en 2019 et 520 millions d’€ en 2020. 

Dans le bilan économique des 6 premiers mois publié par l’USPO, la rémunération mécanique des honoraires à l’ordonnance est inférieure à 400 millions. Le montant prévisionnel de 411 millions n’est pas atteint au vu de l’écart constaté de 10 millions de dispensations entre les simulations et les extrapolations du premier semestre 2019.
Concomitamment, les chiffres fournis par l’USPO montrent que PFHT moyen de l’unité a augmenté en 2017, 2018 et sur le premier semestre 2019, conséquence de la progression du nombre des traitements chroniques, faisant que le prélèvement prévisionnel de marge de 375 millions d’€ dû à la modification de la MDL peut être dépassé.

Dépendantes d’un modèle économique où la ventilation des nouveaux honoraires à l’ordonnance diffère de celle de la CNAM, les extrapolations Pharmastat nous donnent une augmentation de rémunération estimée à 39 millions d’€ pour le premier semestre 2019 sans nous indiquer le montant de la nouvelle rémunération mécanique ni celui du prélèvement de rémunération aléatoire dû à la modification de la grille MDL, éléments pourtant indispensables pour savoir si les « 200 millions mis sur la table par la CNAM » sont effectifs puisque le différentiel est le seul indicateur objectif pour contrôler. 
Aucun des indicateurs utilisés régulièrement par l’USPO dans ses bilans économiques ne permet de démontrer que l’estimation de la progression de 39 millions soit la conséquence de l’application de l’avenant n°11, pas plus qu’ils ne démontrent l’effet négatif du 1 € à la boîte que ce syndicat décrit régulièrement. 

L’avenant n°11 met clairement en évidence le fait que la complexité de notre mode de rémunération est utilisée par la CNAM pour limiter l’évolution des remboursements. 
En transférant 1,27 Mds d’€ de marge remboursée à 100% pour financer 90% des 1,4 Mds d’€ d’honoraires à l’ordonnance pris à 70%, la CNAM programme 300 millions d’économie de remboursements.
1 Mds d’€ sur les 1,4 Mds d’honoraires sont apportés par les plus de 70 ans, 1,3 Mds d’€ sur les 1,4 Mds sont apportés par les patients chroniques. En plafonnant les honoraires à l’ordonnance à 1,4 Mds d’€ la CNAM déconnecte la rémunération des actes de dispensation du nombre d’actes qui sont en progression régulière avec le vieillissement de la population. 
Les 150 millions de surperformance seront la conséquence d’une augmentation de 40 millions de dispensations avec médicaments spécifiques entre 2016 et 2020 et n’apporteront qu’environ 15 millions de rémunération supplémentaire selon les principes de l’avenant n°11.

En à peine 6 mois nous sommes arrivés avec l’avenant n°11 aux limites d’un mode de rémunération dont les manipulations brident l’économie du réseau.
Il est urgent de mettre à plat la ventilation du chiffre d’affaires en médicaments remboursables et réviser notre modèle économique pour proposer une réforme de la rémunération pérenne et indépendante de la politique de remboursement lisible avec des indicateurs objectifs et pertinents par l’ensemble des intervenants économiques. 

Il reste 18 mois à nos syndicats d’ici la prochaine convention pour arrêter leur guerre et remettre en cause les schémas d’analyses actuels obsolètes qu’ils utilisent depuis 30 ans en proposant un mode de rémunération indépendant des TFR, des PFHT et de la politique de remboursement.  
     
Jean-Patrice Folco, pharmacien à Fontaine
Commentaire
SIMON Jean-Michel
25/09/2019
Merci pour cette analyse, beaucoup plus factuelle que ce que l'on peut lire ailleurs, et surtout plus en phase avec ce que j'observe à travers les statistiques de mon officine.
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