La nouvelle convention a ouvert un champ de missions rémunérées, parmi lesquelles, le suivi des patients chroniques, en premier lieu des patients sous anticoagulants oraux, les anti-vitamines K. Décryptage.

Que dit la convention ?

 
Le texte validé par les différentes parties prévoit de nouveaux pré-requis aux modes de prises en charge du patient qui, bien qu’ils ne soient pas révolutionnaires dans leurs pratiques, devront exiger de votre part des investissements à la fois financier et en formation. Vos missions consisteront à :
-contribuer aux actions de prévention et de dépistage,
-accompagner les patients souffrant de pathologies chroniques,
-favoriser la continuité et la coordination des soins,
-conforter la pratique professionnelle et l'efficience de la dispensation,
-se coordonner avec les autres professionnels concernés dans le cadre de la dispensation de certains traitements particuliers, notamment les traitements substitutifs aux opiacés.
Nous vous proposons cette semaine de revenir sur les mesures prises autour de l’entretien pharmaceutique et du suivi des patients sous pathologies chroniques dans la convention.

L’entretien pharmaceutique

Véritable révolution des pratiques, l’entretien pharmaceutique personnalise et optimise le suivi du patient, redonnant ainsi tout son sens à votre rôle de professionnels de santé. Il devra se dérouler dans un espace de confidentialité isolé phonétiquement et visuellement.
L’entretien pharmaceutique devra vous permettre de :
-renforcer votre rôle de conseil, d'éducation et de prévention,
-valoriser votre expertise sur le médicament,
-évaluer la connaissance par le patient de son traitement,
-rechercher l'adhésion thérapeutique du patient et l'aider à s'approprier son traitement,
-évaluer, à terme, l'appropriation par le patient de son traitement,
Pour la bonne mise en application de ces pratiques, la convention prévoit également une formation pour la réalisation des entretiens pharmaceutiques et l’application des recommandations des autorités de santé.

Prise en charge des patients

De par son rôle d’acteur de santé de proximité et sa responsabilité dans les soins de premier secours, le pharmacien est un maillon primordial pour garantir « les meilleurs conditions d’initialisation, de suivi, d’observance et d’évaluation du traitement ». La convention mentionne plusieurs cas pour lesquels ce suivi est nécessaire :
-les dispensations de traitement au long cours,
-les dispensations de traitement à des nourrissons et nouveau-nés,
-les dispensations de traitements à des personnes âgées,
-le suivi des patients sous traitement particulier,
-les dispensations de médicaments ou de dispositifs médicaux soumis à des conditions de prescription et de délivrance particulières.
Dans un premier temps vous devrez suivre vos patients soumis à un traitement AVK (Sintrom, Minisintrom, Coumadine et Préviscan), puis progressivement seront ajoutés d’autres pathologies chroniques comme l’asthme en 2013.
Cependant, concrètement peu de choses changeront par rapport à vos pratiques actuelles. Vous devrez informer votre patient de :
-la posologie,
-la durée de traitement,
-les précautions d'emploi,
-les informations nécessaires au bon usage du médicament ou du dispositif médical délivré,
-les informations nécessaires lors de la substitution d'un médicament générique à un princeps,
-les éventuelles précautions particulières à prendre ainsi que tout renseignement utile à la bonne compréhension du traitement par le patient,
-les analyses biologiques indispensables à l'initiation, à la surveillance et à la poursuite de certains traitements.
Les protocoles de suivi des patients sous AVK feront l’objet d’un avenant d’ici à la fin de l’année.

Et la nouvelle rémunération dans tout ça?

Pour valoriser l’exercice pharmaceutique et pallier aux baisses de chiffre d’affaires d’une rémunération calculée à la marge, les nouveaux modes de rémunérations vont être mis en place dès septembre utilisant comme indicateurs les génériques, le suivi et l’accompagnement de certaines pathologies. De façon plus concrète, la nouvelle convention prévoit l’instauration d’un honoraire de dispensation en substitution d’une partie de votre rémunération à la marge. Il a été fixé que cette part compterait pour 12,5% de la marge sur les médicaments remboursables d’ici à la fin de l’année et irait jusqu’à 25% dans les 5 ans à venir. Ajoutée à cette mesure, une rémunération sur objectif aura comme critères la dématérialisation, le taux de substitution générique, et l’accompagnement de vos patients chroniques. Sur ce dernier point, il a été convenu un versement de 40€/patient suivi. 


Chaque année plus d’un million de patients sont traités sous anticoagulants oraux. Les accidents iatrogènes liés à la consommation d’AVK causent près de 17 300 hospitalisations et 4 000 décès chaque année, ce qui en fait la première cause d’iatrogénie en France. Les patients ont en moyenne 73 ans et sont fidèles à 75% à la même pharmacie. Le suivi du patient par le pharmacien est donc un enjeu de santé publique. Un des critères pour la bonne observance du patient est le suivi biologique, l’INR, qui mesure de façon normalisée la vitesse de coagulation sanguine. Un INR supérieur à 5 constitue un risque d’hémorragie majeur.

L’accompagnement du patient

Il vous sera demandé d’améliorer l’observance des patients et ainsi de mieux prévenir les risques iatrogènes. Pour ce faire, vous devrez travailler en coordination avec les autres professionnels de santé, dont le médecin, mais également vous appuyer sur les recommandations des autorités de santé. Il vous sera demandé de réaliser:
-un entretien à l'initiation du traitement,
-la réalisation d'au moins deux entretiens pharmaceutiques annuels, au cours desquels vous informerez et conseillerez le patient sur le bon usage des médicaments qui lui ont été prescrits dans le cadre de son traitement,
-le contrôle de la réalisation de l'INR,
-en cas de besoin, la prise de contact avec le prescripteur avec l'accord du patient.
Le protocole que vous devrez suivre fera l’objet d’un avenant qui devrait être disponible avant le 1er janvier 2013.

En attendant...

Le délai des directives devrait être annoncé d’ici la fin de l’année pour une mise en application en bonne et due forme du suivie pharmaceutique. Cela nécessitera quelques investissements de votre part, voici quelques conseils pour vous y préparer au mieux.
La convention prévoit qu’à la mi-juillet 2013, vous serez amené à suivre les patients asthmatiques et d’autres pathologies chroniques suivront. Il est donc primordial d’investir dans un espace de confidentialité, indispensable pour développer une relation personnalisée avec vos patients et favoriser le bon déroulement des entretiens pharmaceutiques. L’espace de confidentialité doit être isolé visuellement et phonétiquement.
Autre point extrêmement important à la réussite de ce suivi : la formation. Les attentes de vos patients seront grandes, n’hésitez donc pas à vous former pour mettre à jour vos connaissances générales sur les anticoagulants oraux. La convention prévoit également un nombre d’heures de formation obligatoire à la pratique, alors ne tardez pas à vous lancer !
L’information du patient doit être anticipée. Pour se faire, n’hésitez pas à lui fournir des documents sur sa pathologie, à lui remettre son carnet de suivi et ainsi en profiter pour communiquer sur les entretiens que vous serez amenés à faire. N’hésitez donc pas à déjà repérer les patients que vous pourriez suivre pour une première approche. Le traitement par AVK est le traitement de référence dans de nombreuses pathologies fréquentes telles que la fibrillation auriculaire, les valvulopathies et les thromboses veineuses. Cependant, son potentiel iatrogène très élevé a poussé les autorités de santé à mettre en place des recommandations de bon usage et de prise en charge par les autorités de santé. A noter que ces recommandations datent respectivement de 2008 et 2009. Nous aborderons dans ce dossier les recommandations de bon usage des AVK telles que précisées par l’Ansm pour vous donner les premiers éléments indispensables pour le futur suivi de vos patients traités sous AVK. 

Les recommandations des autorités de santé

Le bon usage des AVK

Les indications validées par les études cliniques ou par un consensus professionnel pour les anti-vitamines K en France sont :

 Les cardiopathies emboligènes ; prévention des complications thromboemboliques de :
  • Fibrillations auriculaires,
  • Valvulopathies,
  • Prothèses valvulaires, en particulier mécaniques.

 Les infarctus du myocarde
  • Prévention des complications thromboemboliques veineuses ou artérielles, en relais d’une héparinothérapie,
  • Prévention des récidives en cas d’intolérance à l’aspirine.

 Les maladies thromboemboliques veineuses, notamment pour le traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire, et la prévention de leurs récidives, en relais d’une héparinothérapie.

 La prévention de thromboses sur cathéter.

La majorité des prescriptions se font dans le cadre d’un traitement chronique ( le nombre d’ordonnances était évalué à 80% en 2009) et généralement les traitements de courtes durées se font en prévention. Il est important de bien maîtriser ces indications car l’utilisation des AVK ne se conçoit que dans ce cadre qui est validé, puis doit être mis en place après une évaluation individuelle du patient. Celle-ci a pour critère :
- le risque thrombotique et le risque de complication hémorragique,
- les fonctions cognitives du patient et le contexte psychologique et social en raison de la lourdeur des traitements.

La mise en place et le suivi du traitement se fait grâce à l’INR (International Normalized Ration) qui, à partir d’une prise de sang, permet de déterminer la dose efficace de médicaments, prévenant ainsi le risque de surdosage. L’INR pour un sujet sain est inférieur ou égal à 1,2. Un INR supérieur à 5 doit attirer votre attention car il représente un risque plus élevé d’hémorragie. Voici un tableau reprenant les valeurs recommandées pour ces INR en fonction des principales indications : 





Il est important de mesurer régulièrement l’INR, si possible dans le même laboratoire, pour réévaluer en permanence le rapport bénéfice/risque. Vous devez être en alerte sur l’absence d’efficacité du traitement, le risque hémorragique, et les déséquilibres qui peuvent apparaitre en cas de modification des traitements associés.

L’adaptation du traitement

En début de traitement, il est nécessaire de faire des contrôles plus fréquents d’INR pour vérifier que celui-ci atteint la valeur cible. Le premier contrôle doit s’effectuer dès les 12 à 48 heures après la première prise d’anti-vitamine K. On recherchera ici une hypersensibilité. Puis un deuxième contrôle sera réalisé pour évaluer l’efficacité anticoagulante (entre 3 et 6 jours).
Si lors du premier contrôle, l’INR est supérieur à 2, il annonce un surdosage. Contactez alors le médecin traitant pour discuter d’un éventuel changement de posologie. L’ajustement se fera alors par palier, et sera suivi par la suite grâce à un contrôle INR réalisé tous les 2 jours jusqu’à stabilisation des valeurs sur deux contrôles successifs.
Lorsque l’INR est stable, et a atteint la valeur cible, la posologie AVK devra être maintenue et les contrôles INR pourront être espacés progressivement (jusqu’à un mois maximum d’intervalle).

Le suivi du traitement

Pour aider à la prise en charge et à la surveillance du traitement, il existe les carnets d’information et de suivi à destination des patients. Il est important de tenir à jour ce carnet dans lequel est répertorié les valeurs d’INR et les doses d’AVK prises par le patient. Il permet également la coordination des soins entre les différents professionnels de santé pour une prise en charge optimale de votre patient. Si ce dernier oublie une dose de son traitement, il a la possibilité de la prendre dans les 8 heures. Si ce délai est passé, il sautera cette prise et prendra la suivante à l’heure convenu. Précisez-lui de bien le mentionner dans son carnet de suivi.

Les interactions médicamenteuses

Au vue du potentiel iatrogénique, il est important de bien mettre en garde vos patients contre les dangers de l’automédication. Ainsi, avant chaque entretien avec votre patient, vérifiez bien ce qu’il a consommé ainsi que les interactions médicamenteuses possibles en fonction de l’AMM. Il faut contrôler l’INR 3 à 4 jours après toute modification du traitement.
Ainsi, selon les recommandations de l’Ansm, il est contre-indiqué d’associer avec un traitement AVK :
- l’acide acétylsalicylique à doses anti-inflammatoires (≥1 g/prise et/ou ≥ 3 g/jour),
- l’acide acétylsalicylique à doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg/prise et/ou ≥3 g/jour), en cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal,
- les AINS pyrazolés (phénylbutazone),
- le miconazole, utilisé par voie générale ou en gel buccal,
- le millepertuis.

L’association avec les autres AINS est déconseillée, de même, que celle avec l’acide acétylsalicylique. Si cela s’avère nécessaire, il est important de contrôler le suivi par l’INR. Par ailleurs, la co-prescription avec les antibiotiques nécessite également un contrôle précoce de l’INR, certaines classes étant plus risquées que d’autres (les fluoroquinolones, les macrolides, les cyclines, le cotrimoxazole et certaines céphalosporines notamment).

L’information des patients

Quelle que soit la durée de son traitement, le patient doit avoir toutes les informations d’éducation thérapeutique nécessaire au bon suivi de son traitement AVK, mais également celui de la définition et du rôle de l’INR. N’hésitez pas à lui expliquer le but de son traitement, les risques encourus en termes d’interactions médicamenteuses et sensibilisez-le au bon suivi de son traitement. Pensez également à bien lui faire prendre conscience de l’importance d’une alimentation correcte (elle doit être équilibrée, notamment vis-à-vis des aliments riches en vitamines K). Enfin, informez-le sur la conduite à tenir en cas d’urgence. 

A retenir

Le suivi de votre patient doit répondre à ces 5 points clés :
- La prescription des AVK ne doit se faire que dans les indications validées et après l’évaluation individuelle des facteurs de risques de chaque patient
- L’INR doit être contrôlé méthodiquement en début de traitement pour arriver à une valeur cible stable, puis doit se continuer scrupuleusement au minimum une fois par mois.
- La coordination des soins est indispensable pour une prise en charge des patients traités sous AVK. N’hésitez pas à vous rapprocher des autres soignants de votre patient et veillez à bien remplir son carnet de suivi
- L’éducation thérapeutique du patient est indispensable pour son autonomie pour qu’il prenne son traitement sans oubli et à la même heure, qu’il effectue régulièrement une prise de sang pour mesurer l’INR et qu’il soit pleinement informé des mesures en cas de surdosage. 

Calendrier de la convention 

Fin 202 : Les honoraires de dispensations représenteront 12,5% de la marge. 

1er janvier 2013 : Mise en place de l’accompagnement des patients sous AVK dont le protocole figurera dans un avenant à la convention.

30 juin 2013 : Elargissement de l’accompagnement aux patients asthmatiques.

2017 : Les honoraires de dispensation représenteront 25% de la marge. 


Nous avons interrogé sur cette nouvelle mesure plusieurs pharmaciens. Découvrez leur témoignage :

Ce qu’ils en pensent

 

Etes-vous satisfait des nouvelles mesures sur les missions du pharmacien ? 

Louis, pharmacien titulaire à Colmar : « Comme toute nouvelle mesure, sur le papier ça paraît bien… mais il faudra voir à l’usage. » 

Sébastien, pharmacien titulaire à Evry : « On a tendance à passer un quart d’heure ou plus s’il le faut auprès d’un patient sans rémunération ni reconnaissance spécifique et sans, surtout, prendre le temps de se décoller du comptoir. Il s’agit là d’un des éléments importants des nouvelles mesures : le renforcement de l’idée que le pharmacien n’est pas forcément collé à son comptoir, qu’il peut discuter avec son patient, à un autre endroit, plus calme. » 

Alice, pharmacien titulaire à Toulouse : « Ces mesures sont intéressantes pour le développement de notre activité professionnelle, notre responsabilité et la perception que peuvent avoir les patients des missions du pharmacien. Je ne pense pas, malgré tout, que ce soit suffisant ou parfaitement approprié à constituer une rémunération en remplacement de celle que nous avons actuellement par la marge sur le médicament. C’est trop aléatoire d’une pharmacie à l’autre et cela dépend du nombre de patients qui peut être suivi. » 

Roland, pharmacien titulaire à Tours : « Oui, mais je pense que ça aurait pu être discuté avant avec les syndicats de médecins pour éviter toute cette pagaille et cette polémique qui surgit après la signature de la convention. » 

Eric, pharmacien titulaire à Montpellier : « L’objectif est très intéressant. Cependant, j’ai un peu de mal à voir comment réaliser les 25 % de notre chiffre d’affaires en faisant ces rendez-vous. Par contre les 12,5 % annoncés pour la fin de l’année sont totalement ingérables ! D’autant que les modalités arrivent tard ! Malgré notre réactivité, j’ai peur qu’on ne puisse avoir un impact suffisant pour arriver à ce chiffre ! Même les syndicats étaient très dubitatifs sur cet objectif. L’objectif à 5 ans de 25 % est également très élevé mais je suis un peu plus optimiste. On a un peu plus de temps pour mettre en place les choses. C’est plus rapide « de délivrer des boîtes et des ordonnances » que de faire des entretiens et de faire un suivi de nos patients. Effectivement, les médecins le font mais quand on voit le volume qu’ils réalisent, on se dit qu’ils ne vont pas aussi loin que ce qu’on nous demande. C’est possible mais… cela dépendra fortement des modalités qu’ils nous imposent. » 

Avez-vous déjà anticipé l’application du suivi des patients sous AVK ? 

Franck, pharmacien titulaire à Montpellier : « Oui, on a déjà un espace de confidentialité, qui me sert également occasionnellement de bureau. Nous l’utilisons également dans les cas d’orthopédie et pour prendre les mesures de contention veineuse. Nous avons également une diététicienne qui vient tous les mois dans l’officine et y reçoit des clients. On a cette habitude de travailler avec cet espace de confidentialité qui nous permet de sortir du comptoir pour parler de la santé de la personne. » 

Adeline, pharmacien à Paris : « Pour ma part, je n’ai rien mis en place de spécifique à l’officine. On a beaucoup de patients qui sont sous AVK à qui nous donnons régulièrement des carnets de suivi et des conseils mais cela se fait simplement et dans le cadre de notre mission habituelle. Pour ce qui est du suivi des dosages et des adaptations posologiques, on ne l’a pas encore mis en place car je n’ai pas encore eu la formation requise. Il me semble difficile de passer en force malgré le décret. Je ne vais pas me lancer dans cette formation et dans cette mission si je n’ai pas l’aval ou au moins recueilli le sentiment des médecins généralistes autour de la pharmacie avec lesquels nous avons des contacts très réguliers. Certains médecins sont réticents à l’idée de voir des pharmaciens se substituer à eux pour ce type de travail, je ne veux surtout pas rentrer dans une forme de bataille locale. »
 
Sébastien, pharmacien à Saint-Etienne : « L’espace de confidentialité, on l’a. Discuter avec les patients, on le fait un peu. J’avoue que ce n’est certainement pas au niveau de ce qu’on va nous demander. On essaye généralement de le faire sur les thèmes faciles comme le tabac, asthme. » 

Vous sentez vous à l’aise et prêt à réaliser des entretiens pharmaceutiques ? 

Louis, pharmacien titulaire à Colmar : « Oui, tout à fait. D’ailleurs, cela fait un moment qu’on s’y est mis. » 

Eric, pharmacien titulaire à Montpellier : « Prêt, oui, parce qu’on n’a pas le choix. S’il faut atteindre 25 % dans 5 ans, on ne peut pas se permettre de perdre autant d’un chiffre d’affaires. On se prépare donc activement. »


Source : Journal Officiel du 6 mai 2012
Mise au point sur le bon usage des médicaments antivitamine K, Avril 2009
NDLR : les prénoms des pharmaciens ont été changés