OSTEOPOROSE

Le nombre de fractures dues à l’ostéoporose en France est estimé à 400 000 par an. Parmi ces fractures, certaines dites sévères, localisées sur l’humérus, les vertèbres, le bassin et le fémur peuvent engager le pronostic vital des patients âgés ou fragiles. L’ostéoporose est principalement liée au vieillissement et à la ménopause. 39% des femmes âgées de 65 ans et jusqu’à 70% des femmes de plus de 80 ans en sont atteintes. 
La douleur liée aux fractures nuit grandement à la qualité de vie des patients. La prévention de la maladie comme des fractures pour les personnes qui en souffrent déjà est indispensable. 
La journée mondiale de l’ostéoporose se déroule cette année le 20 octobre, l’occasion pour les pharmaciens de sensibiliser à cette maladie asymptomatique, donc difficilement perceptible.

1. DEFINITION
L’ostéoporose est une maladie du squelette qui se caractérise par une faible masse osseuse et une détérioration de la microarchitecture du tissu osseux. 
On peut distinguer deux formes d’ostéoporose :
L’ostéoporose primitive ou commune subdivisée chez la femme en ostéoporose post ménopausique et en ostéoporose sénile. Chez l’homme, on parle d’ostéoporose “idiopathique” avant 70 ans et d’ostéoporose “lié à l’âge” après 70 ans.
Les ostéoporoses secondaires liées à des pathologies endocrines d’origine génétique, des pathologies digestives causées par la prise de médicaments et à d’autres pathologies générales.
Les os sont soumis à un système de “remodelage” permanent qui modifie la forme et la densité de l’os. Ce processus équilibré et régulé par les ostéoblastes et les ostéoclastes, entraîne la destruction de tissus osseux, puis leur formation. Avec le vieillissement, ou suite à des anomalies, l'efficacité du processus de régulation, de renouvellement et de réparation des os diminue. La destruction de l’os devient supérieure à sa formation. Cela correspond à une accélération pathologique du remodelage osseux qui aboutit finalement à une diminution de la résistance osseuse et donc à un risque accru de fracture.

2. SYMPTOMES
L'ostéoporose est une maladie silencieuse, asymptomatique. Cependant la survenue d’une fracture non traumatique du poignet, du col du fémur, de l’humérus, de la hanche, du sacrum ou encore une diminution de la taille, souvent signe d’un tassement vertébral constituent des signes d'alerte. Les fractures liées à l’ostéoporose se caractérisent par une guérison plus lente et peuvent conduire à une courbure de la colonne vertébrale.

3. CAUSES ET FACTEURS DE RISQUE
Les facteurs de risques sont multiples et très variés. Au nombre d’entre eux on retrouve :
- L’âge.
- Le sexe féminin.
- La génétique (antécédents familiaux d’ostéoporose).
- L’inactivité physique. 
- Une carence vitaminocalcique. 
- Le tabagisme.
- L’alcoolisme. 
- Un faible poids et un faible indice de masse corporelle (IMC).
- La ménopause. 

La HAS distingue différents types d’ostéoporose en fonction de leurs causes : 
L’ostéoporose liée à l'âge : Elle concerne particulièrement les femmes ménopausées ayant un faible taux d’œstrogène, mais aussi les hommes âgés avec un faible taux de testostérone. Elle correspond à l’ostéoporose primitive ou commune. 
L’ostéoporose induite par certaines pathologies : 
- Endocrines (hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, hypercorticisme, hypogonadisme, syndrome de Cushing, diabète de type 1 et 2) causées par une ostéogenèse imparfaite, des mutations du récepteur aux œstrogènes ou du gène de l’aromatase, ou encore d’une homocystinurie.
- Générales (arthrite rhumatoïde, polyarthrite ankylosante, lupus érythémateux disséminé, myélome multiple, mastocytose, insuffisance rénale, hémodialyse chronique) causées par l’alcoolisme, le tabagisme, l’hypercalciurie, l’immobilisation ou encore le VIH.
L’ostéoporose induite par certains traitements dans le cadre de pathologies digestives de malabsorption, d’entérocolopathie inflammatoire chronique, d’une cirrhose biliaire I, ou d’une chirurgie bariatrique. Les traitements concernés sont les :
- Corticoïdes.
- Hormones thyroïdiennes (doses freinatrices).
- Agonistes GHRH.
- Inhibiteurs de l’aromatase.
- Thiazolidinediones.
- Anticonvulsivants.
- Anticalcineurines (cyclosporine A, tacrolimus).
- Chimiothérapie.
- Héparines non fractionnées.
- Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.
- Inhibiteurs de la pompe à protons.
- Antirétroviraux.

4. DIAGNOSTIC
Le diagnostic passe par un interrogatoire détaillé du patient portant notamment sur les antécédents médicaux et un examen clinique de facteurs de risques de l’ostéoporose ou de ses complications. En cas de présomption forte d’ostéoporose et uniquement dans ce cas, le médecin pourra demander une mesure de la densité minérale osseuse par ostéodensitométrie.
 
La HAS préconise l’indication de l’ostéodensitométrie pour la population générale :
- En cas de signes d’ostéoporoses, tels la découverte d’une fracture vertébrale (déformation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ou d’antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur.
- En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose :
- Lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins trois mois consécutifs, à une dose supérieure à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone.
- Lors d’antécédent documenté d’hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite ou hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation chirurgicale [orchidectomie] ou médicamenteuse [traitement prolongé par un analogue de la Gn-RH]).

Chez la femme ménopausée, certains critères additionnels sont considérés :
- Ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause.
- Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré.
- Indice de masse corporelle inférieur à 19 kg/m2.
- Antécédent de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose supérieure ou égale à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone.

L’ostéodensitométrie (ou densitométrie osseuse) est un examen d'imagerie qui permet de déterminer la densité des os. La technique fait appel à un faisceau de rayons X. Elle consiste à mesurer l’atténuation subie par le faisceau après sa traversée des tissus osseux (généralement au niveau de la colonne vertébrale et d’une hanche). Cette mesure permet d’évaluer la densité minérale osseuse alors comparée à une valeur de référence au même âge et pour le même sexe. On parle de “T-score”. 

Une autre méthode de diagnostic, développée par l’OMS, permet d’aider les médecins à évaluer le risque de fractures ostéoporotiques. Il s’agit d’un outil informatique qui intègre 12 paramètres (DMO, âge, poids, antécédents de fractures chez le patient ou de fractures de la hanche chez ses parents…), pour calculer la probabilité qu’une fracture survienne dans les dix ans à venir.

5. TRAITEMENTS
Dans tous les cas, avant de prescrire un traitement, les éventuelles carences en calcium et/ou vitamine D3, particulièrement chez les sujets âgés doivent être corrigées par un ajustement des apports alimentaires et/ou une supplémentation médicamenteuse. Les besoins en calcium sont de 1 000 à 1 200 mg par jour.

Les traitements médicamenteux ont pour but de limiter la fragilité osseuse afin de réduire le risque de fracture. Ils diffèrent suivant l’origine de l’ostéoporose. En cas d’ostéoporose :

Liée à l’âge : si on observe une fracture de fragilité (ou antécédent) et que le T-score est inférieur ou égal à -2,5, un traitement s’impose. En France six médicaments sont disponibles :
- L’alendronate 10 et 70mg.
- Le risédronate 5 et 35mg.
- L’étidronate 400 mg.
- Le raloxifène, préférentiellement utilisé chez les patientes à faible risque de fracture non vertébrale (col du fémur).
- Le ranélate de strontium pour réduire le risque de fracture vertébrale ou de hanche.
- Le tériparatide réservé aux formes sévères, avec au moins deux fractures vertébrales.
Cortisonique : Le traitement est envisagé en cas de corticothérapie prolongée (supérieure à 3 mois), administrée par voie générale, à des doses supérieures ou égales à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone. Il est systématique en cas d’antécédent de fracture ostéoporotique et envisagé en cas de T-score rachidien ou fémoral inférieur à -1,5. Le traitement préconisé est l’étidronate 400 mg chez la femme ménopausée et le risédronate 5 mg ou l’alendronate 5 mg (non remboursé) pour l’ensemble des patients.
Endocrinienne : La HAS ne préconise pas de médicaments. La prescription se fait au cas par cas.
Observée chez les patients séropositifs pour le VIH : Un essai clinique se déroule actuellement en France pour mesurer l’efficacité́ de l’alendronate.

6. PREVENTION ET CONSEILS AU COMPTOIR
Il est plus facile d’éviter l’ostéoporose que de la traiter. Aussi le pharmacien peut, par la prévention, permettre à ses patients d’éviter autant que possible, l’ostéoporose. Voici quelques recommandations de bonnes habitudes hygiéno-diététiques proposées par l’Assurance maladie :
- Ne pas fumer.
- Limiter la consommation d’alcool.
- Adopter une alimentation équilibrée, riche en calcium et vitamine D. Le calcium est particulièrement présent dans le gruyère, le gouda, le cantal, le roquefort, les œufs, le persil, le lait entier, les moules et les huîtres.
- Pratiquer régulièrement une activité physique journalière telle que la marche, des exercices d’étirement et de relaxation ou des exercices de mise en charge (marcher et monter des escaliers). Chez la femme ménopausée, l’activité physique régulière permet de freiner la perte de densité osseuse. De plus, chez les personnes âgées, elle va entretenir la musculature et l’équilibre, diminuant ainsi le risque de chute et de fracture.
- Maintenir son poids à un niveau correct : un poids insuffisant accroît le risque de fracture.
- Respecter les prescriptions du médecin traitant.
Le pharmacien peut également prévenir le risque de chute chez le patient âgé atteint d’ostéoporose. Dans ce but, il informera le patient sur la nécessité de :
- Faire un bilan visuel régulier.
- Signaler les vertiges, troubles de l’équilibre et difficultés à se déplacer.
- Eviter les traitements médicamenteux qui entraînent une somnolence dans la journée. 
- Aménager le domicile afin de supprimer les obstacles et aider aux déplacements. 
- Porter des chaussures fermées qui tiennent le pied.
- Eviter les vêtements trop longs ou trop larges.
Pour optimiser le suivi médical, le pharmacien peut rappeler l’importance de respecter scrupuleusement les modalités de prise des médicaments, de signaler tout effet indésirable du traitement et de consulter un médecin en cas de symptômes inhabituels.

7. SITES WEB
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