Le Cancer du rein

INTRODUCTION
Le 4 février sera marqué par la journée mondiale de lutte contre le cancer et le 4ème anniversaire du Plan cancer (2014-2019). L’occasion de rappeler que plus de 355 000 nouveaux cas de cancers sont recensés chaque année en France. Le nombre de malades atteints augmente. Une étude prospective du Centre international de Recherche sur le Cancer (CIRC) de l'OMS, à Lyon, prévoit une hausse moyenne de l’incidence du cancer dans le monde de 75% d'ici 2030. Une étude du Lancet, publiée le 30 janvier et portant sur 37,5 millions de malades dans 71 pays, montre que la survie des patients progresse mais de manière très inégale en fonction des pays.
Le carcinome rénal représente 3% des cancers de l'adulte dans les pays occidentaux. C’est le 13ème type de cancer le plus fréquent dans le monde. Avec la délivrance de traitements en ville (chimiothérapie orale, thérapie ciblée, hormonothérapies, soins de support) et une prise en charge extrahospitalière de plus en plus marquée, le pharmacien d’officine, doit dans son rôle de professionnel de santé, accompagner le patient au cours de sa pathologie, effectuer une analyse pharmaceutique et le suivi des effets secondaires.

1. DÉFINITION
Le cancer du rein est un cancer relativement rare, mal dépisté et en augmentation. Environ 10 000 personnes sont recensées chaque année en France. Le cancer du rein survient chez l'adulte après 50 ans, avec un sexe ratio de 2/1 pour l’homme. Sa prévalence est maximale entre la sixième et la septième décennie. Il est souvent découvert par hasard. La majorité des cancers rénaux vient de proliférations tumorales malignes du parenchyme rénal. Le type histologique le plus fréquent est le carcinome à cellules claires ou adénocarcinome (80 % des cas). 10 à 15 % des cancers du rein sont des carcinomes papillaires ou tubulo-papillaires, qui se répartissent en type1 ou type 2. Concernant les carcinomes chromophobes (5% restants), il en existe de différentes formes : localisés, localement avancés ou métastasés.

2. FACTEURS DE RISQUE ET SYMPTÔMES 
Les symptômes cliniques d’un cancer du rein sont très rares. Environ 70 % des tumeurs rénales sont découvertes fortuitement, sans signes spécifiques. Toutefois, il existe des signes d’alerte : la présence de sang dans les urines, la survenue d’une douleur rénale, ou une fièvre inexpliquée ainsi que la perte de poids et la fatigue. La palpation ne permet pas de diagnostiquer la tumeur au stade initial. Classiquement, l'apparition récente d'une varicocèle (reflux veine spermatique), notamment du côté gauche, doit faire suspecter un thrombus tumoral dans la veine rénale.

- L’insuffisance rénale chronique (petits reins atrophiques et kystiques) est le principal facteur de risque et multiplie par 7 le risque de tumeur papillaire. Trois autres facteurs de risque ont une importance plus limitée : le tabagisme, l’obésité et l’hypertension artérielle. Les personnes dialysées, dont les reins ne sont plus fonctionnels, peuvent présenter une atrophie des reins qui peut également favoriser la survenue d’un cancer du rein. Un suivi particulier est nécessaire. 
- Certaines maladies héréditaires familiales prédisposent aux tumeurs rénales : la plus connue est la maladie de von Hippel-Lindau qui s’accompagne de carcinomes à cellules claires multiples, précoces et récidivantes, qui font toute la gravité de la maladie. Nous citerons encore le carcinome papillaire héréditaire ou le syndrome de Birt-Hogg-Dubé mais qui sont plus rares. 
Selon le CIRC, il existe deux facteurs de risque avérés de cancer du rein (groupe 1 du CIRC) : 
- L’exposition aux radiations ionisantes (volume 100D des monographies). En effet, un excès de risque de cancer du rein a été démontré chez les survivants d’accidents nucléaires et chez les patients.
- Le tabagisme (volume 100E des monographies).

3. DIAGNOSTIC
Le cancer du rein se caractérise par une évolution lente et longtemps non infiltrante. La découverte d’une tumeur du rein doit toujours faire évoquer en premier lieu l’existence d’un carcinome à cellules rénales. Les tumeurs bénignes sont beaucoup plus rares et constituent un diagnostic d’élimination à évoquer secondairement. Le cancer du rein peut être multifocal (5 % des cas) et/ou bilatéral (2–3 % des cas).

Les formes héréditaires de cancers du rein représentent 1 à 2 % des cas. L’âge de survenue plus précoce que les formes sporadiques, leur caractère bilatéral et multifocal sont des caractéristiques communes des cancers du rein héréditaire. Une recherche de mutation constitutionnelle du gène VHL devrait être proposée : 
- A tout patient porteur d’une tumeur évoquant une maladie VHL 
- Même en l’absence d’antécédent familial de cancer du rein  
- Devant un adénocarcinome à cellules claires bilatéral ou multiple  
- A début précoce avant 40 ans surtout si forme kystique.

Un avis oncogénétique est nécessaire en présence d’une tumeur survenant avant 40 ans, bilatérale ou multifocale à la recherche d’une mutation en particulier du gène VHL permettant d’orienter la surveillance dans la famille. La surveillance individuelle est annuelle. La surveillance familiale est biannuelle. 
Pour définir l’étendue du cancer au moment du diagnostic, et à visée de stadification pronostique, les médecins utilisent 3 classifications différentes : ​
1. Une classification internationale, la classification TNM, qui prend en compte 3 critères : 
- La taille de la tumeur (T pour l'initiale de tumeur)
- L'atteinte ou non des ganglions lymphatiques par des cellules cancéreuses (N pour l'initiale de "node" qui signifie "ganglion" en anglais) 
- La présence ou non de métastases (M pour l'initiale de métastase).

À noter : on distingue la classification cTNM, de la pTNM. 
- La cTNM s'appuie sur les données disponibles avant la réalisation du traitement (examen clinique, biopsies et les examens complémentaires : endoscopie et imagerie). Cette classification permet le choix du traitement. 
- La classification pTNM tient compte des renseignements supplémentaires apportés par le geste chirurgical et l'examen histopathologique de la pièce opératoire. Elle est utilisée pour décider du choix d'un traitement adjuvant et évaluer le pronostic. 

2. L’usage de la classification histopathologique WHO 2004 (World Health Organisation) est recommandé. De nombreuses entités histologiques sont apparues et doivent être connues afin de ne pas les confondre avec des carcinomes de plus mauvais pronostic.
3. L’usage du grade de Fuhrman est recommandé en tant que facteur pronostique indépendant. 

Ces trois critères permettent de déterminer le degré d'extension du cancer. 

Les examens biologiques sont nécessaires pour évaluer la fonction rénale (NFS, plaquettes, calcémie, dosage des LDH).
Aucun marqueur biologique ou moléculaire n’est recommandé en routine. 
L’imagerie, en complément de l’histoire clinique du patient, permet de faire le diagnostic probabiliste de la majorité des tumeurs rénales.
- L’échographie abdominale est peu précise pour l’analyse de la tumeur mais est utile dans le suivi des patients après traitement
- Le scanner abdominal : c’est l’examen de référence pour l’évaluation des tumeurs rénales et il doit être réalisé en l’absence d’insuffisance rénale
- L’IRM n’est pas systématique
- Une biopsie percutanée : n’est utile que si elle permet d’optimiser la prise en charge thérapeutique d’une tumeur rénale. Les biopsies sont le plus souvent réalisées sous anesthésie locale chez un patient ambulatoire.

4. TRAITEMENTS
Le choix et l’ordre des traitements d’un cancer du rein dépendent notamment de l’étendue du cancer au moment du diagnostic et de son évolution potentielle. Le traitement de référence demeure la chirurgie. L’attitude moderne thérapeutique doit être la plus conservatrice possible : néphrectomie partielle, tumorectomies multiples. 

Pendant plusieurs années, le seul traitement disponible a été l'immunothérapie, traitement caractérisé par une forte toxicité et un bénéfice restreint à un petit nombre de patients de bon pronostic. 
Les progrès de la biologie moléculaire ont permis de mieux appréhender la biologie des cancers et ainsi de mieux préciser les voies moléculaires impliquées dans la carcinogenèse. Ces connaissances ont permis le développement d'une nouvelle catégorie d'anticancéreux : les thérapies ciblées. 
La prise en charge des patients atteints de cancer du rein métastatique a été profondément modifiée par l'utilisation de ces thérapies. Ces dernières années, l’utilisation de plusieurs lignes de thérapies ciblées successives a permis de prolonger l’espérance de vie des malades atteints de cancer du rein métastatique de plusieurs semaines à plusieurs mois.
Attention ! Ces classes médicamenteuses ne sont pas exemptes de toxicité et la maîtrise des effets indésirables conditionne fortement une bonne observance thérapeutique. Il est donc important pour le pharmacien d’officine délivrant ces médicaments d’en connaître les effets indésirables les plus fréquents afin de dispenser un conseil adapté, assumant ainsi pleinement son rôle dans le relai hôpital-ville. 

Aujourd’hui, ce sont des patients atteints d’un cancer du rein avancé qui pourraient bénéficier plus rapidement de ces nouveaux traitements. Le cancer du rein métastatique a longtemps été un cancer au pronostic sombre de par sa résistance aux chimiothérapies classiques. La radiothérapie est peu utilisée, hormis pour les patients atteints de tumeurs très avancées.
 À l’avenir, combiner radiomique et génomique sera transformationnel pour la prise en charge des patients en oncologie.

5. CONSEILS À L’OFFICINE
Le 3ème plan cancer (2014-2018) lancé par le président François Hollande a fixé 4 priorités.
- Guérir plus de malades
- Donner plus de moyens à la recherche fondamentale et à la recherche clinique
- Améliorer la vie des malades pendant et après le cancer.
- Faire de la prévention une priorité pour réduire le nombre des cancers aux causes évitables (tabac…).

Le risque de réapparition du cancer du rein est le plus élevé pendant 3 ans, c'est pourquoi un suivi étroit est nécessaire durant ce temps. Le suivi post-traitement est une composante importante des soins, puisqu’il s'inscrit dans un suivi médical global qui inclut la prise en charge des autres problèmes de santé comme par exemple l'obésité, le tabac, l’HTA, les facteurs de risque du cancer du rein. 
Les nouvelles missions du pharmacien l’impliquent dans le suivi du patient cancéreux en ville.
Le cancer du rein bénéficie d’un bon pronostic à condition d’être traité avant l’apparition des métastases. Toutefois, des récidives tardives sont toujours possibles, même à distance. Le suivi du patient s’étale donc sur au moins 5 ans. Il consiste à :
- Détecter et traiter d'éventuels effets indésirables tardifs liés aux traitements 
- Organiser les soins de support 
- Faciliter, si besoin, la réinsertion sociale et professionnelle du patient et veiller à sa qualité de vie 
- Détecter au plus tôt possible les signes de récidive : fatigue (sensation d’épuisement persistant), perte d’appétit, troubles digestifs, éruption cutanée, irritation des muqueuses et autres affectent la vie quotidienne des patients.
L’activité physique adaptée et régulière est un allié dans le traitement de TOUS les cancers. C’est un moyen de lutte contre la fatigue structurelle, ce qui a été confirmé par de nombreuses études ainsi qu’un moyen d’augmenter les chances de survie. Le pharmacien se doit d’encourager le patient et l’entourage dans cette voie. 
La prescription d’activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d’une affection longue durée (ALD) est inscrite dans la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016.
L’information liée aux traitements et la gestion des prescriptions anticipées font partie du suivi personnalisé. Les patients devront signaler l’apparition de maux de tête, de changements de la mémoire ou du raisonnement, une toux qui ne s’en va pas, potentiellement révélateurs de métastases. Le poumon est l’endroit le plus fréquent mais d’autres localisations peuvent être concernées par les métastases (os, foie, cerveau). 
L’entretien pharmaceutique centré sur le patient, crée l’espace pour que le patient puisse exprimer ses difficultés et ses attentes. La qualité de l’écoute permet de renforcer le lien de confiance avec le pharmacien. Cela fait partie des nouvelles missions des officinaux pour une meilleure coordination des soins.




Actualités : la Ligue contre le cancer fête ses 100 ans en 2018 !

Créée juste après première guerre mondiale en 1918, la ligue souhaite à cette occasion, créer un grand mouvement de solidarité autour de la lutte contre le cancer et définir ses perspectives d’action pour les années à venir.

6. CONCLUSION
Grâce au développement des technologies de séquençage génétique, une nouvelle page de la médecine est entrain de s’écrire axée sur la précision et orientée d’autant plus vers la prévention. Les acteurs de la recherche sont toujours mobilisés avec comme objectifs de découvrir et développer des traitements appropriés avec le moins d’effets secondaires possibles mais aussi de proposer aux malades un parcours de soin personnalisé.

7. SITES WEB
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