APNEE DU SOMMEIL

En France, 45% des personnes âgées de 25 à 45 ans estiment ne pas dormir suffisamment et 17% accumulent une dette chronique de sommeil. Il est parfaitement établi que le sommeil est crucial pour de nombreuses fonctions biologiques. Un mauvais sommeil augmente les maladies métaboliques et cardiovasculaires, le cancer et les accidents. Une bonne nuit de sommeil se compose de 3 à 5 cycles de 90 minutes en moyenne. Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une maladie fréquente qui touche environ 3 millions de personnes. Toutes les tranches d’âge sont concernées y compris les bébés.

1. DÉFINITION
L’apnée du sommeil ou syndrome d’apnées–hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est un trouble de la ventilation nocturne dû à la survenue anormalement fréquente de pauses respiratoires. Selon la définition de l’APSS, on parle d’apnée obstructive du sommeil lorsqu’on enregistre une interruption de la respiration de 10 secondes, tout en observant des efforts au niveau des muscles inspiratoires. Le tout est accompagné d’une baisse du taux d’oxygène dans le sang.  On parle d’apnée centrale lorsqu’on remarque un arrêt respiratoire, sans que les muscles inspiratoires ne fassent d’effort pour que la respiration s’effectue.

2. FACTEURS DE RISQUE ET SYMPTÔMES 
Un éveil soudain accompagné d’un effort intense pour dégager l’obstruction, généralement combiné à un bruit fort et gênant surtout pour le conjoint. Certaines personnes apnéiques ronflent si fort que le bruit produit par leurs ronflements peut dépasser les normes environnementales relatives au bruit la nuit. Les risques d'obésité et de diabète augmentent chez les sujets dormant moins de cinq heures par nuit. Le rythme de sommeil varie en premier lieu au cours d'une même nuit : schématiquement, les premiers cycles sont essentiellement constitués de sommeil lent profond, tandis que la fin de nuit laisse la place au sommeil paradoxal. Et si la nuit précédente a été mauvaise, le sommeil lent sera d'autant plus profond la nuit suivante.
Il n’y a pas que la quantité de sommeil qui est importante, sa qualité l’est également. Celle-ci influence notre état de vigilance, nos capacités intellectuelles et de façon générale, le fonctionnement de notre organisme. La réduction de la durée du sommeil et/ou un sommeil de mauvaise qualité ont pour conséquence la diminution de la leptine, hormone qui entraîne la satiété et augmente la dépense énergétique, et l’augmentation de la ghréline, hormone sécrétée par l’estomac qui stimule l’appétit et réduit la dépense locomotrice.
Certaines personnes sont plus sensibles aux apnées du sommeil que d’autres :
• Âge : le SAS survient deux à trois fois plus souvent chez les personnes de plus de 65 ans
• Sexe : les hommes sont deux à trois fois plus touchés que les femmes
• L’hérédité : une personne dont un parent proche est atteint d’apnées du sommeil a 2 à 4 fois plus de risques d’en être atteint également
• La circonférence du cou : plus le cou est large, plus le risque d’apnée est élevé. Chez les hommes la circonférence ne doit pas dépasser 43 cm et 40 cm chez la femme.

Les actes diagnostics du Saos et le traitement par PPC sont pris en charge par l'Assurance Maladie. Le suivi de leurs indications médicales garantit le remboursement des patients.

3. DIAGNOSTIC
Il existe 3 sortes d’apnée :
• Syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS)
• Apnée centrale du sommeil (ACS)
• Apnée mixte du sommeil.

Seul des tests de polysomnographie (tests du sommeil) sont reconnus pour diagnostiquer cette pathologie. Ils permettent d'obtenir un hypnogramme, c'est à dire un enregistrement de plusieurs paramètres, obtenu à l'aide d'électrodes placés au niveau du crâne et de différentes parties du corps : l'activité cérébrale (par EEG), l’activité musculaire (électromyogramme) et les mouvements oculaires (électro-oculogramme). Ces données vont permettre de suivre et d'identifier les différentes phases de sommeil. Parallèlement, le rythme cardiaque, le rythme respiratoire et les mouvements des jambes sont également enregistrés afin de caractériser certains troubles ou certaines pathologies nocturnes.
Pour déterminer la sévérité de la maladie, la moyenne d’arrêts respiratoires par heure est compilée. Il est normal d’observer jusqu’à 5 arrêts respiratoires /heure. Un cas léger d’apnée du sommeil se caractérise par une moyenne d’arrêts se situant entre 5 et 15, un cas modéré entre 15 et 30.
Les tests ci-dessous sont les plus reconnus :
- Index de Sévérité de l’Insomnie (ISI)
- Échelle de Somnolence d’Epworth
- Test HIBOU (Godbout, Martello, 2009) (pour l’enfant)

4. TRAITEMENTS
Les études cliniques ont montré que les patients apnéiques non traités ont :
• 3 fois plus de risques d’accidents cardio-vasculaires
• 5 fois plus de survenue de maladies coronariennes
• 3 fois plus de risques de développer une hypertension artérielle
• et un risque jusqu’à 3 fois supérieur de survenue d'accident de la route.

Dans un premier temps, il est important de mettre en place des mesures hygiéno-diététiques visant à retrouver un certain équilibre de vie. Il est donc conseillé si le patient en a besoin, de : 
• Perdre du poids
• Supprimer l’alcool et le tabac en particulier le soir ainsi que les drogues et les anxiolytiques
• Ne pas dormir sur le dos. Préférer la position latérale.
Ce type de traitement non médicamenteux peut d’ailleurs suffire à traiter un syndrome léger. 

Pour les autres formes, deux types de traitements sont disponibles : 
• Les appareils dentaires basés sur le principe de l’avancement mandibulaire. 
Ces propulseurs mandibulaires (ou orthèses) stabilisent la mandibule dans une position avancée et empêchent la langue de se replier, libérant ainsi la voie aérienne et facilitant le passage de l’air. Les voies respiratoires supérieures sont dégagées évitant les épisodes d’obstruction et donc d’apnées. Ces appareils sont réalisés sur-mesure, par un dentiste, ils conviennent particulièrement aux patients présentant des apnées du sommeil de gravité moyenne (indice apnées-hypopnées (IAH) compris entre 15 et 30) en l'absence de maladie cardio-vasculaire. Ils peuvent également être une solution pour ceux chez qui le traitement pas APPC n’est pas efficace et ce quel que soit l’indice IAH.
 
• L’Appareil à Pression Positive Continue ou APPC.
C’est le traitement le plus populaire. Le principe : Il souffle de l’air sous pression, par le biais d’un masque facial relié à un moteur, dans les voies respiratoires pour les dégager. Il est remboursable par l'Assurance Maladie sous certaines conditions. 
Il est recommandé en cas d’IAH : 
• Compris entre 15 et 30 en présence d'au moins dix micro-éveils/heure de sommeil ou en cas de maladie cardiovasculaire grave associée
• Supérieur ou égal à 30 (apnée sévère). 

À noter : Ce traitement malheureusement contraignant est souvent abandonné par les patients malgré ses excellents résultats notamment dans les cas les plus sévères.

Il existe un traitement chirurgical, mais qui est considéré comme un traitement de dernier recours dans des cas très particuliers liés à des anomalies anatomiques de la sphère ORL et uniquement en cas d’échecs des autres thérapies.

5. CONSEILS À L’OFFICINE
Une bonne hygiène de sommeil  (couchers réguliers, heures de sommeil suffisantes, absence d’écran dans les heures précédant le coucher, activité physique régulière …) et une bonne hygiène de vie (absence de tabac, sport, équilibre alimentaire) favorisent la qualité du sommeil et évitent les complications liées à son altération, telle la prise de poids. Le dépistage et le bon contrôle de l’apnée du sommeil chez l’obèse l’aideront en ce sens.
Quelques astuces pour le patient :
 Dormir sur le côté (peut permettre de réduire l’apnée légère)
 Surélever la tête de lit (peut faciliter l’ouverture des voies respiratoires)
 Eviter les somnifères et l’alcool 
 Eviter les excitants l’après-midi et le soir
 Attention aux repas trop copieux le soir 
 Préparer une liste de courses à l’avance 
 Pratiquer une activité physique adaptée régulière (natation, vélo, danse, course à pied…).

La réussite du traitement par PPC passe par l’acceptation par le patient lui-même, mais aussi par son entourage de l’appareillage. Un bénéfice sur la qualité de vie du patient est indéniable (moins de ronflements, moins de somnolence diurne, amélioration de l’humeur) mais le fait d’être appareillé, le bruit de la machine, peuvent entrainer des tensions dans le couple. 
Aussi le pharmacien est là pour soutenir le patient dans la poursuite de son traitement et en expliquer l’importance au conjoint.

Observance : Par une ordonnance du 14 février 2014, le juge des référés du Conseil d’État, saisi par deux associations, avait estimé qu’il existait un doute sérieux sur la légalité de ces nouvelles conditions de remboursement du dispositif PPC, et les avait provisoirement suspendues dans l’attente du jugement de l’affaire au fond. Le conseil a statué et  le remboursement d'un dispositif médical ne peut être conditionné à des conditions d'observance ! L’assurance maladie obligatoire prend en charge à 60% le traitement par PPC ((Pression Positive Continu). La prise en charge est assurée après entente préalable remplie par le médecin spécialiste lors de la première prescription pour une période probatoire de 5 mois, puis une fois par an lors des renouvellements. La prise en charge doit être renouvelée chaque année. Elle est acceptée si les 2 conditions suivantes sont respectées :
 L'appareil doit être utilisé 3 heures minimum chaque nuit, sur une période de 24 heures ;
 Une efficacité du traitement doit être constatée.

6. CONCLUSION
Certains disent qu’il faut faire de la musique : de tous les instruments qui améliorent les capacités respiratoires (saxo, trompette..), mais l’exercice physique, déterminant de santé de première importance, a fait ses preuves pour améliorer l’apnée du sommeil.

7. SITES WEB
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