LA GOUTTE

Les fêtes de fin d’années sont l’occasion de signaler que la goutte, « maladie des rois », maladie rhumatismale douloureuse oubliée, est en recrudescence du fait de notre mode de vie. L’évolution de notre mode d’alimentation (trop riche, trop sucrée, trop alcoolisée) favorise les excès d’acide urique à l’origine de la goutte dont la prévalence a été estimée à 600 000 personnes par la Haute Autorité de santé (HAS), en 2014.  
La prévalence de la goutte est élevée, évaluée à 1,4% de la population en Grande Bretagne et en Allemagne, atteignant 7% chez les hommes de plus de 65 ans. C’est une maladie qui sévit essentiellement chez l'homme (90% des cas), le plus souvent entre 30 et 50 ans, jamais avant la puberté, et ne survient chez la femme qu'après la ménopause. Chez la femme âgée de plus de 85 ans, elle serait de l’ordre de 3%. L’augmentation de prévalence dans les années 2000 résulte, d’une part du vieillissement de la population, d’autre part des changements d’habitudes alimentaires et principalement de la consommation élevée de sodas riches en fructose, facteurs d’hyperuricémie chronique. Il existe par ailleurs une corrélation entre poids corporel et uricémie. La goutte est redevenue une maladie moderne.

1. DÉFINITION
La goutte est une maladie de surcharge définie par des fluxions articulaires et des dépôts d'acide urique dans les tissus. C’est une maladie métabolique fréquente secondaire à un trouble du métabolisme des purines. On distingue la goutte primitive pour 90% des cas et la goutte secondaire (insuffisance rénale, psoriasis étendu, hémopathies, origine iatrogène (diurétiques, aspirine faible dose,  pyrazinamide, éthambutol, et chimiothérapie principalement..) pour le reste. La goutte se manifeste sous forme de crises douloureuses qui touchent toutes les articulations, mais se déclarent préférentiellement à la base du gros orteil.

2. LES SYMPTÔMES ET PHYSIOPATHOLOGIE
Les symptômes de la goutte existent parfois avant que la crise de goutte ne survienne : fatigue, fièvre, syndrome grippal, maux de tête, paresthésies, troubles digestifs, insomnies... Les articulations touchées sont en général enflées, un peu rouge, très sensibles et douloureuses. La douleur est pulsatile, lancinante, permanente, augmentée par la mobilisation, en «chapelet» avec une impotence fonctionnelle majeure. A l’examen les signes inflammatoires sont importants. La douleur cède spontanément en cinq à 10 jours et sous colchicine si récidives. 

3. DIAGNOSTIC
On dispose de critères standardisés précis (classification American Rheumatology Association (ACR), et l’EULAR -2015) pour le diagnostic de la goutte, ce qui est important dans la prise en charge moderne de la maladie. 

Deux types d’examens permettent de diagnostiquer la goutte : un examen biologique (dosage de d’acide urique sanguine et une créatinémie) et un examen radiologique des articulations touchées. 

Pour confirmer le diagnostic, il faut remplir les critères suivant : 
• Le patient doit avoir connu au moins un épisode de gonflement, de sensibilité ou de douleur dans une articulation périphérique ou dans une bourse synoviale avec douleurs.
• La présence de cristaux d’urate de sodium (CUS) dans une articulation ou bourse synoviale symptomatique, mais aussi dans un tophus est un critère suffisant (dans le cas où le critère d’entrée est positif) pour caractériser la goutte.
Si le médecin ne constate pas de CUS, il devra poursuivre le questionnaire, portant notamment sur des questions cliniques et des tests de laboratoire.

Il convient d’autre part d’éliminer les diagnostics différentiels comme :
• Les arthrites septiques
• Les arthrites microcristallines
• Les rhumatismes inflammatoires (arthrites réactionnelles,  sarcoïdoses, spondilathrite ankylosante (SPA), polyarthrite rhumatoïde, arthrite du psoriasis…)

4. TRAITEMENT
Les traitements de la crise permettent de soulager la douleur et réduire l’inflammation. L’immobilisation et l’application de glace peuvent aussi diminuer les symptômes. Le traitement de la goutte doit de même intégrer une modification des habitudes alimentaires.

On distingue deux types de traitement de la goutte : le traitement de la crise et les traitements de fond. Le choix des médicaments doit se faire en fonction de leurs contre-indications liées à l’âge, aux comorbidités (tube digestif, rein, cœur, syndrome métabolique), aux interactions médicamenteuses, au terrain (transplanté). Il faut traiter les comorbidités associées. 

Le bilan pré-thérapeutique doit comporter la clairance de la créatinine.
 AINS s’il n’y a pas de contre-indications digestives, rénales et cardiovasculaires (à proscrire chez le transplanté rénal, l’insuffisant rénal et le sujet âgé) 
 Colchicine à faible dose : 1 mg (1 cp) le plus tôt possible dès les prémices de la crise, suivi de 0,5 mg (1/2 cp) chaque heure suivante à deux reprises, soit au maximum 2 mg le 1er jour ; puis 1 mg/j (ou 0,5 mg x 2) les jours suivants jusqu’à résolution de la crise. Attention aux interactions médicamenteuses (ex: macrolides, statines, jus de pamplemousse) ; réduire les doses en cas d’insuffisance rénale
 En cas de contre-indications aux AINS et à la colchicine, préférer une injection intra-articulaire de corticoïdes (si monoarthrite) à une corticothérapie per os (< 35 mg/j), après avoir éliminé un sepsis.

Pour le traitement de fond, les recommandations internationales préconisent de descendre l’uricémie au-dessous de 60 mg/litre. On ne préconise un traitement hypouricémiant que lorsque le nombre de crises est de plus d’une par an. ll faut toujours commencer ce traitement à distance d’une crise et sous couverture d’anti-inflammatoire ou de colchicine quelques mois (sinon risque de déclencher une nouvelle crise). On utilise des hypo-uricémiants de différents types : ceux qui diminuent la production d’acide urique (dont le classique allopurinol), ou ceux qui augmentent l’élimination rénale de l’acide urique (uricosuriques), selon le mécanisme.

5. CONSEILS À L’OFFICINE
Les recommandations du pharmacien doivent insister sur la prise du traitement et sur un régime alimentaire spécifique.

Lors d’une crise, il est impératif de boire plus de deux litres d’eau par jour (eau plate ou sans résidu sec, tisanes) afin de faciliter l’élimination de l’acide urique. L’alimentation doit être pauvre en protéines : pas plus de 100 mg/jour. La ration calorique journalière ne doit pas dépasser 2 000 Kcal pour les femmes et 2 500 Kcal pour les hommes. Tous les aliments et boissons riches en urines doivent être éliminés. (gibiers, abats, fritures, crustacés, fruits de mer, poissons en conserve, légumineuses et certains légumes, levures de bières, boissons alcoolisées (vin et surtout bières) et sodas et thés. Après une crise de gouttes, la consommation de viande et de poisson doit être limitée à 2 à 3 fois par semaine. Les abats et l’alcool sont strictement interdits.

Les interactions médicamenteuses nombreuses sont à connaître chez les goutteux ayant des traitements correcteurs des facteurs de risque d’athérome.  Les autres mesures d'hygiène de vie consistent à favoriser l'exercice physique et assurer une diurèse alkaline. 

Des séances d’éducation thérapeutique aideront à mieux faire comprendre les règles diététiques et l’importance de l’observance thérapeutique. 

6. SITES WEB
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