LA CONTRACEPTION EN 2017

Si la loi Neuwirth du 27 décembre 1967 installait la pilule contraceptive comme LE moyen d'émancipation des femmes, elle ne tient désormais plus le haut de l’affiche… Non seulement les méthodes contraceptives se diversifient mais la pilule fait aujourd'hui l'objet d'une méfiance de plus en plus grande de la part des femmes. Le baromètre santé 2016 a interrogé 4 315 femmes âgées de 15 à 49 ans sur leur contraception quatre ans après la « crise de la pilule » et confirme la désaffection pour cette méthode. Même si en 2016, la pilule reste le moyen de contraception le plus utilisé, le recours à ce moyen contraceptif perd du terrain chaque année… Alors que plus de 40 % des femmes prenaient la pilule en 2010, elles ne sont plus que 33,2 % en 2016. Sa fréquence maximale d’utilisation est enregistrée parmi les plus jeunes 15-19 ans (60,4 %) et les 20-24 ans (59,5 %). Le DIU, qui apparaît chez les femmes de 20-24 ans (4,7 %), grignote peu à peu la place de la pilule. L’usage du préservatif double chez les femmes de 20 à 24 ans entre 2010 et 2016 et l’implant a fortement progressé entre 2013 et 2016 (5,5 points). Notons que les promesses quant au développement de la contraception masculine sont encore loin d’être tenues. Quant à la stérilisation masculine définitive, elle rencontre très peu d’adeptes dans notre pays.

1 - DÉFINITION 
Selon l'Organisation mondiale de la santé la contraception est définie comme étant « l'utilisation d’agents, de dispositifs, de méthodes ou de procédures pour diminuer la probabilité de conception ou l’éviter et sont définies comme efficaces si le nombre de grossesses non désirées est inférieur à 1/100.

2 - LES MÉTHODES
Choisir une méthode de contraception n’est pas chose aisée et se définit en fonction du profil des femmes, de leur culture et des risques de transmission des infections sexuellement transmissibles. Le rôle le plus difficile du pharmacien est de lutter contre les préjugés et de bien orienter sa clientèle. Bien que l'offre de contraception soit très variée en France, la prédominance de la pilule (surtout chez les jeunes), et du DIU (Dispositif Intra Utérin) pour les femmes plus âgées, persiste surtout par manque de connaissance des autres méthodes et par leurs représentations qui influencent grandement les choix. Les pratiques contraceptives se sont un peu diversifiées, mais l'usage massif de la pilule reste encore très prégnant. Voici le Baromètre santé 2016 ci-dessous.

 
 
 
LES CONTRACEPTIONS HORMONALES (les pilules progestatives ou œstroprogestatives) :
Tous les contraceptifs œstroprogestatifs (COEP) sont associés à une augmentation du risque d’accident thromboembolique artériel ou veineux.

La pilule : il existe un large éventail de pilules avec des dosages hormonaux différents. Cette méthode contraceptive doit tenir compte de l’âge, du risque cardiovasculaire des femmes et de leur hygiène de vie. 
En 2013, une controverse et sa médiatisation entourant les pilules œstroprogestatives de 3ème et 4ème génération ont engendré une certaine méfiance vis à vis de cette méthode, comportant des effets secondaires à risques deux fois plus importants que celles de la 2ème génération, et ne sont plus remboursées par la sécurité sociale depuis septembre 2013.

Quelles sont les différences entre les générations de pilules ? 
Les 1ère ou 2ème génération contiennent moins de 50 µg d’éthinylestradiol et sont remboursables.
1ère génération : fortement dosées en œstrogènes avec de nombreux effets secondaires (maux de tête, nausées, troubles vasculaires..)
Les 3ème génération contiennent trois nouveaux progestatifs, le désogestrel, le gestodène et le norgestimate, censés avoir moins d'effet androgénique et donc atténuer l'acné et la prise de poids tout comme la tolérance cardio-vasculaire. Mais des études ont montré qu'elles faisaient courir un risque d’accident thromboembolique deux fois plus élevé que les pilules de 2ème génération. La 4ème génération à base de drospirénone a probablement les mêmes effets que la 3ème génération.
Les pilules sont à manier avec précaution chez les femmes obèses et celles ayant des antécédents de thrombose.

La contraception hormonale orale masculine : des études existent mais encore rien de très satisfaisant. Actuellement seule la contraception hormonale injectable est pratiquée mais dans très peu de centres, ou la vasectomie (irréversible), méthode peu adoptée par les français mais fréquente chez les britanniques et les allemands. 

L'implant : bâtonnet d’hormones progestatives, inséré par un médecin en sous cutané sous anesthésie locale. L’implant est efficace durant 3 ans. 

Le patch contraceptif :  patch transdermique à changer une fois par semaine (3 semaines sur 4, avec une semaine d'interruption, pour l'apparition des règles). Il s'agit d'un contraceptif combiné (associant deux hormones), non remboursé par la sécurité sociale.

L'anneau vaginal : contient une association d'hormones (estrogène + progestatif) et doit être retiré au bout de 3 semaines, provoquant ainsi les règles. Comme le patch, c'est un contraceptif combiné non remboursé qui peut provoquer les mêmes effets secondaires qu'une pilule combinée (nausées, gonflement douloureux des seins, saignements, etc.)

L'injection hormonale : pratiquée par un professionnel de santé, le médroxyprogestérone est injecté par piqûre intramusculaire tous les trois mois. Le produit assure une contraception constante pendant 12 semaines.

LES CONTRACEPTIONS NON HORMONALES 

Ces méthodes ne sont pas remboursées par la sécurité sociale.

Le diaphragme : coupelle en silicone ou en latex placée dans le vagin 

La cape cervicale : dôme très fin en silicone qui recouvre le col de l'utérus.

Il est préférable d’utiliser ces deux contraceptifs avec des spermicides pour une meilleure efficacité. Ils doivent rester dans le vagin 8 heures après un rapport et sont réutilisables. Ils sont prescrits sur ordonnance. 

Les préservatifs : masculins ou féminins, ils sont les seuls à protéger également des IST. Ils sont accessibles en pharmacie et supermarchés, non remboursables par la sécurité sociale. Ils ne sont pas réutilisables.

3 - LA CONTRACEPTION APRES ACCOUCHEMENT
Les pilules combinées sont déconseillées pendant l’allaitement. L’allaitement peut protéger jusqu’au sevrage vers l’âge de 6 mois mais n’est pas une méthode 100% fiable. Plusieurs possibilités existent sans danger pour le bébé.

La prise d'une pilule micro-progestative, en accord avec le médecin dès 3 semaines après l'accouchement.

La pose d'un implant à partir de 3 semaines après l’accouchement, en accord avec le médecin. L'avantage de l'implant est qu'il sera en place et efficace quel que soit le moment où le bébé sera sevré.

Le DIU (au cuivre ou hormonal) peut être posé 4 semaines après un accouchement (sauf en cas d’accouchement par césarienne). La pose peut avoir lieu à l'occasion de la visite postnatale, entre 6 et 8 semaines après l'accouchement. Tout comme l’implant, le DIU sera en place et efficace quel que soit le moment où le bébé sera sevré.

Sinon le préservatif s’il est bien utilisé.

4 - LA CONTRACEPTION D’URGENCE
Deux possibilités existent : les pilules d’urgence ou la pose d’un DIU par un médecin dans les 5 jours.

La méthode la plus utilisée est le "Norlevo" ou son générique "Levonorgestrel", efficaces pendant 3 jours. "EllaOne" est efficace pendant 5 jours après le rapport sexuel non ou mal protégé.

La contraception d’urgence ne remplace pas une contraception régulière. Elle ne protège pas des IST- VIH/sida.

La contraception d'urgence, contraception post-coïtale, ou contraception occasionnelle vient compléter l'arsenal contraceptif. Si cette contraception est prise dans les premières 24 heures après le rapport, le risque de grossesse est divisé par 6. Cette méthode peut être utilisée jusqu'à 5 jours après le rapport non protégé mais elle est d'autant plus efficace qu'elle est prise rapidement. Sa fiabilité relative nécessite un test de grossesse 3 semaines après le rapport non protégé.
Quelques effets indésirables peuvent survenir après la prise (nausées, maux de tête ou de ventre, petits saignements ...). Ils sont sans gravité et disparaissent en général rapidement. 
Rappel : cela ne protège pas des IST- VIH/sida

Où se procurer la pilule d’urgence ?

Pour les mineures : dans les infirmeries scolaires ou gratuitement en pharmacie, au Planning Familial, dans un centre de planification, sur simple déclaration d’âge et sans justificatif. Il n’est pas nécessaire de consulter un médecin, d’avoir une ordonnance ou de faire un examen gynécologique.

Pour les majeures : en pharmacie, au Planning Familial ou dans un centre de planification, sans ordonnance (env. 7€). Remboursable par la sécurité sociale sur ordonnance à 65%, elle peut être demandée lors d’une consultation médicale afin d’en disposer à l’avance.

5 - LA CONTRACEPTION APRES IVG
L’IVG peut être chirurgicale ou médicamenteuse. 
L’IVG chirurgicale Elle peut être pratiquée jusqu’à la fin de la 12e semaine de grossesse, soit 14 semaines après le début des dernières règles ; elle est pratiquée obligatoirement en établissement de santé. 
L’IVG médicamenteuse est pratiquée soit en établissement de santé, soit en cabinet de ville ou dans un centre de planification, ou dans un centre de santé. Elle est pratiquée jusqu’à la fin de la 5e semaine de grossesse, soit au maximum 7 semaines après le début des dernières règles. En établissement de santé, ce délai peut être prolongé jusqu’à 7 semaines de grossesse (soit 9 semaines après le début des dernières règles). Un protocole médicamenteux spécifique est utilisé pour ce délai de 2 semaines

Il n’y a en principe aucun obstacle aux différents moyens de conception, mais le pharmacien peut référer s’il a l’impression que la méthode n’est pas utilisée à bon escient.

6 - PRÉVENTION ET CONSEILS À L’OFFICINE
Le schéma contraceptif optimal doit combiner une réponse adaptée aux besoins des femmes et l’augmentation générale de l’efficacité des méthodes choisies.
Le rôle du pharmacien est en particulier :
d'informer la patiente sur les avantages, les inconvénients et les échecs de la méthode retenue ;
d'éliminer les contre-indications éventuelles et de proposer le produit le plus adapté à la patiente.

Il est souhaitable que l’équipe officinale se forme et mette à jour régulièrement ses connaissances en matière de santé sexuelle et dans la manière d’aborder ce sujet particulier, démarche de conseil et d’accompagnement. La surveillance systématique des femmes prenant une contraception est l'occasion de donner des conseils éducatifs sur la sexualité et les Infections Sexuellement Transmissibles (IST).
Tous les contraceptifs oraux sont inscrits sur la liste 1, ils peuvent être délivrés pour une durée de 3 mois, la validité de la prescription peut s’étendre à 1 an. 
Les contraceptifs oraux inscrits sur la liste des spécialités remboursables sont pris en charge à 65 %. Les autres ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie mais peuvent l’être par certaines mutuelles. 
Le pharmacien peut dispenser la pilule pour une durée supplémentaire de 6 mois maximum à condition : que la durée de validité de l’ordonnance soit expirée ; que la totalité des contraceptifs prescrits ait été délivrée ; que la prescription date de moins d’un an.
Il doit apposer sur l’original de la prescription la mention « dispensation supplémentaire de contraceptifs oraux » ainsi que la quantité délivrée.
Au total la durée du renouvellement pharmacien et/ou infirmier ne peut excéder 6 mois. 
Dans ces deux cas, la facturation (s’il s’agit d’une pilule remboursée) se fait suivant les modalités habituelles.
Cette mesure ne concerne que les contraceptifs oraux ayant reçu l’AMM pour la contraception et ne figurant pas sur la future liste négative.
En aucun cas un pharmacien ne peut refuser la délivrance d’une contraception au nom de ses convictions morales ou religieuses.
Si besoin le pharmacien peut orienter vers un centre de planification ou d’éducation familiale (CPEF) où certains contraceptifs sont gratuits pour les jeunes filles mineures souhaitant garder le secret et pour les femmes majeures n'ayant pas d'assurance maladie. 
Le pharmacien peut être amené à détecter des contre-indications ou des interactions médicamenteuses notamment avec des médicaments disponibles sans ordonnance. Ces interactions peuvent être détectées à l’aide du dossier pharmaceutique dont l’utilisation est recommandée.

Conseils aux patientes :
- Prise quotidienne toujours au même moment de la journée.
Afin d’éviter les oublis, cette prise peut être associée à un geste quotidien (brossage des dents, petit déjeuner…)  ou à une alarme (réveil, application portable).

En cas d’oubli (pour toutes les pilules, excepté Qlaira®)

En cas d’oubli de moins de 3 heures pour Microval® ou de moins 12 heures pour les autres :
- Prendre immédiatement le comprimé oublié puis les suivants à l’heure habituelle. Il n’y a pas de risque de grossesse.

En cas d’oubli de plus de 3 heures pour Microval® ou de 12 heures pour les autres :
- Prendre immédiatement le comprimé oublié.
- Continuer les comprimés suivants à l’heure habituelle (2 comprimés peuvent être pris le même jour). Si l’oubli concerne un des 7 comprimés actifs, poursuivre la plaquette jusqu’à la fin et enchaîner avec la plaquette suivante.

En cas de rapport sexuel dans les 5 jours précédant l’oubli il y a un risque de grossesse.
- Prendre une contraception d’urgence
- Protéger les rapports sexuels durant les 7 jours suivant l’oubli par une contraception locale (préservatif ou spermicides).

L’équipe officinale peut demander auprès de l’INPES, des cartes aide-mémoire « Que faire en cas d’oubli de pilule » facile à conserver pour les femmes, à distribuer lors de la délivrance ou du renouvellement d’une pilule. Cette carte est à compléter en fonction de la pilule délivrée en s’assurant que la femme ait bien identifié les comprimés actifs et inactifs sur sa plaquette de pilules. 

En cas de vomissements ou de diarrhées importantes dans les 4 heures qui suivent la prise d’un comprimé actif, il faut reprendre un comprimé (si possible identique au précédent si la pilule comporte plusieurs dosages).

Le site référent conçu par Santé publique France, « www.choisirsacontraception.fr » propose une information complète et éclairée sur la contraception.

7 - SITES WEB
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