L'asthme

​​INTRODUCTION

Comme chaque année au printemps, les allergies saisonnières sont de retour avec les allergènes déclencheurs de l’asthme bronchique. L’asthme est une pathologie sérieuse qui concerne nourrissons, enfants, adultes et séniors. Première maladie chronique des jeunes selon l’Organisation Mondiale de la Santé, cette pathologie, toucherait 4 millions de Français, dont 10% d’enfants. En effet, notre mode de vie dans un environnement de plus en plus toxique (pollution, tabac etc.) serait à l’origine de l’augmentation de cette pathologie avec près de 1000 décès par an. L’Association ASTHME & ALLERGIES anime le 2 Mai un événement de sensibilisation et d’information pour la journée mondiale de l’asthme et nous alerte sur cette maladie qui aurait tendance à s’aggraver. L’asthme pèse sur les systèmes de santé et la société du fait de la perte de productivité au travail et, pour l’asthme infantile, des perturbations générées dans les familles.

1.  DÉFINITION

L’asthme est une maladie multifactorielle chronique, dont les premières manifestations surviennent le plus souvent chez l’enfant. L’inflammation est responsable de divers phénomènes au niveau des voies respiratoires (œdème, contraction des muscles bronchiques, sécrétion de mucus) qui provoquent une obstruction bronchique. 
L’asthme est caractérisé par la survenue de "crises" qui sont des épisodes de gêne respiratoire (dyspnée) sifflante (sibilants). Dans certains cas, la toux peut être le seul symptôme. Entre les crises, la respiration est en principe normale.

2.  LA CRISE

Chez les asthmatiques, les crises d’asthme peuvent être déclenchées par différents facteurs : les allergènes (acariens, moisissures, phanères d’animaux, pollens…dépendants des IgE), les infections respiratoires, les irritants respiratoires (pollution de l’air, fumée de tabac…), certains médicaments comme l’acide acétylsalicylique ou les AINS. Les symptômes apparaissent souvent ou sont aggravés la nuit, à la marche ou par le sport. L’allergie alimentaire est rarement un facteur déclenchant des symptômes asthmatiques. Elle doit faire l’objet d’un bilan spécialisé.
Tout patient dont l’asthme est apparu à l’âge adulte doit être interrogé sur ses expositions professionnelles et il faut lui demander si son asthme va mieux quand il ne travaille pas. Il est important de confirmer objectivement le diagnostic (ce qui nécessite souvent l’envoi à un spécialiste) et d’éliminer l’exposition aussi tôt que possible.

Les exacerbations, qui persistent plusieurs jours, sont provoquées par des infections virales des voies respiratoires supérieures
(essentiellement les rhinovirus et le virus respiratoire syncytial) ou par l’exposition à des allergènes responsables d’une augmentation de la réaction inflammatoire.
L’asthme d’effort, également appelé asthme induit par l’exercice, se caractérise par des crises d’asthme provoquées par la pratique d’un sport ou d’une activité physique notamment par temps froid et peut survenir jusqu’à 5 à 10 minutes après l’arrêt de l’effort pendant la période de récupération. 
Seule une forme particulière d’asthme induit par l’exercice appelé « bronchospasme de l’effort » contre-indique temporairement ou définitivement la pratique du sport, surtout en ambiance froide et sèche. En revanche, l’asthme induit par l’effort physique est très fréquent et amène à tort l’abandon du sportif. La pratique d’une activité sportive est hautement recommandée chez les asthmatiques. .

3.   DIAGNOSTIC 

Le diagnostic de crise d’asthme ou de détresse respiratoire par crise d’asthme ne pose généralement pas de problème tant est caractéristique la dyspnée sifflante d’installation aiguë ou rapidement progressive et parce que le malade connaît sa maladie dans la majorité des cas. La détresse respiratoire aiguë par asthme est habituellement appelée asthme aigu grave. (AAG), peut elle, tuer le patient, aussi il reste fondamental devant toute crise d’asthme d’en reconnaître la gravité.
L’examen physique des asthmatiques est souvent normal, mais l’observation la plus fréquente est le sifflement expiratoire à l’auscultation, surtout en expiration forcée. Chez de nombreux asthmatiques, la symptomatologie est cependant
moins évocatrice : bronchites à répétition, essoufflement, épisodes de toux trainante...
Une prédisposition génétique (atopie) est souvent présente. On retrouve des antécédents familiaux d’asthme chez 40 à 60% des asthmatiques. L’atopie est une prédisposition​ génétique à produire des quantités d’IgE supérieures à la normale lors d’un contact avec des allergènes environnementaux. L’exposition à ces allergènes provoque une sensibilisation des voies respiratoires et le développement de l’asthme.

La gravité d’une crise d’asthme se juge sur quatre éléments : la sévérité de l’asthme, son instabilité, le terrain ou profil de l’asthmatique et enfin les signes de gravité de la crise proprement dite.  Le diagnostic de l’asthme est confirmé par spirométrie, une technique permettant de mesurer la capacité pulmonaire. En complément du volume expiratoire maximum en 1 seconde (VEMS), elle sert d’indicateur pour évaluer la gravité de la maladie.
Il existe de nombreux diagnostics différentiels : BPCO, Insuffisance cardiaque gauche ("asthme cardiaque"), embolie pulmonaire, tumeurs : trachéobronchiques, compression par masse ou adénopathies médiastinales, goitre, paralysie laryngée, fausses routes (sujet âgé !), corps étrangers (aliments, comprimés, …), lymphangite carcinomateuse, syndrome carcinoïde, maladies de système : sarcoïdose, amyloïdose, angéite de Church et Strauss, mastocytose, granulomatose de Wegener, sténose trachéale sur intubation ou trachéotomie, fistule trachéo ou broncho-œsophagienne, aspergillose bronchopulmonaire allergique, bronchiolite, bronchiectasies, parasitose (syndrome de Löffler) : helminthes, ascaris, strongyloïdes.

4.   TRAITEMENT
 
L’asthme peut être traité efficacement et la plupart des patients peuvent obtenir un bon contrôle de leur asthme.
Le traitement comporte quatre axes : 
• Le dépistage et le suivi adéquat des patients ; 
• La réduction des facteurs de risque (tabagisme, stimuli, ...) ;
• La stabilisation de la maladie ; 
• Le traitement des exacerbations.

L’espérance de vie des patients atteints d’asthme est souvent à peine réduite. Chez les patients asthmatiques d’âge moyen, le tabagisme ou un traitement insuffisant de l’inflammation peuvent être à l’origine de modifications structurelles, qui ajouteront une composante irréversible (BPCO) à la composante réversible de l’obstruction des voies respiratoires. Chez les patients souffrant à la fois d’asthme et de BPCO, la stratégie thérapeutique est déterminée en fonction de l’asthme. La fonction pulmonaire sera normale si le traitement est optimal. Un traitement de contrôle régulier, en particulier par des médicaments contenant des corticoïdes inhalés (CSI), diminue fortement la fréquence et la sévérité des symptômes asthmatiques et le risque de crise.
Les objectifs à long terme du traitement de l’asthme sont le contrôle des symptômes et la diminution des risques. Le but est de réduire la charge qui pèse sur le patient et son risque d’exacerbation, de lésion des voies respiratoires et d’effets indésirables des médicaments. Les objectifs personnels du patient concernant son asthme et son traitement doivent être eux aussi identifiés.
Les médicaments principalement utilisés dans l’asthme sont les bronchodilatateurs et les antiinflammatoires.
La plupart d’entre eux sont administrés par inhalation. On distingue les différentes molécules par leur durée d’action : β2 -mimétiques à courte durée d’action (Short Acting β2 Agonists ou SABA) et à longue durée d’action (Long Acting β2 Agonists ou LABA). L’apparition de l’effet des SABA est toujours rapide, c’est pourquoi ils sont indiqués en traitement de crise.
Les β2-mimétiques provoquent une bronchodilatation par relaxation des muscles lisses des bronches. Le traitement d’entretien de l’asthme se fait toujours en association avec un corticostéroïde inhalé. 

Il est important de créer un partenariat entre le patient et ses professionnels de santé pour une prise en charge efficace de l’asthme. La formation des professionnels de santé aux techniques de communication peut conduire à une plus grande satisfaction du patient, à un meilleur résultat médical et à une moindre consommation des ressources de santé. la capacité du patient d’obtenir, traiter et comprendre des informations médicales de base afin de prendre des décisions médicales appropriées. Elle doit être prise en considération dans la prise en charge et l’éducation sur l’asthme.

Les traitements peuvent induire des effets secondaires :
• Corticoïdes inhalés : fréquemment, possibilité de survenue de candidose oropharyngée, de gêne pharyngée, de dysphonie, de raucité de la voix, pouvant être prévenues par rinçage de la bouche après inhalation; 
• Bronchodilatateurs d’action brève : céphalées, tremblements, tachycardie, plus rarement irritation de la bouche et de la gorge, crampes musculaires, palpitations; 
• Comme avec d’autres produits inhalés, possibilité de survenue de toux et rarement de bronchospasme à la suite de l’inhalation. Dans ce cas, inciter le patient à consulter rapidement son médecin afin d’évoquer ce phénomène.
• En cas de résistance au traitement : penser à aspergillose broncho-pulmonaire allergique, pneumopathie chronique idiopathique à éosinophiles, syndrome de Churg et Strauss, syndrome hyperéosinophilique idiopathique. 
Le contrôle de l’asthme varie souvent au cours de la grossesse et plus difficile à contrôler dans l’obésité.
Une rhinite et une sinusite coexistent fréquemment avec l’asthme. La rhinosinusite chronique est associée à un asthme plus sévère. Chez certains patients souffrant de rhinite allergique, l’administration d’un corticoïde intranasal améliore le contrôle de l’asthme.
Durant l’allaitement, les β2 -sympathicomimétiques à courte durée d’action, salbutamol et terbutaline, utilisés en inhalation, ont la préférence car leur résorption systémique est faible et que l’on a une grande expérience avec ces médicaments. Tous les β-bloquants non-sélectifs et les cardiosélectifs sont contre-indiqués dans l’asthme.
De préférence, les patients doivent être vus 1 à 3 mois après le début du traitement, puis tous les 3 à 12 mois, sauf en cas de grossesse, pendant laquelle les patientes doivent être vues toutes les 4 à 6 semaines. Après une exacerbation, une visite de contrôle doit être programmée dans la semaine qui suit. La fréquence des contrôles dépend du niveau de contrôle initial du patient, de sa réponse au traitement précédent et de sa capacité et de sa volonté de s’engager dans une auto-prise en charge avec un plan d’action. Dès qu’un bon contrôle de l’asthme a été obtenu et s’est maintenu pendant 3 mois, afin de déterminer le plus faible traitement assurant le contrôle des symptômes et des exacerbations et diminuant les effets indésirables, on peut envisager de diminuer le traitement. Les CSI diffèrent par leur puissance et leur biodisponibilité, mais la plupart des bénéfices s’observent avec les doses faibles.

5.  CONSEILS À L’OFFICINE

Le suivi organisé en partenariat avec les caisses d’Assurance maladie peut être proposé à tous les patients asthmatiques, mais les sujets nouvellement traités seront invités prioritairement par le pharmacien à participer aux entretiens pharmaceutiques.

Le dispositif d'« accompagnement Asthme » constitue l'un des axes de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) du pharmacien. L'article 31.2.3 de la convention nationale modifié par l'avenant n° 8 (arrêté du 24/06/2016), prévoit à cet égard le versement au pharmacien d'une rémunération annuelle de 30 ou 40 € par patient (en cours de revalorisation) selon les modalités de l'accompagnement. Les patients éligibles au dispositif d’accompagnement sont ceux présentant une prescription de corticoïdes inhalés et dont la durée de traitement prévisible est supérieure ou égale à 6 mois.

L'entretien pharmaceutique constitue l'un des principaux moyens permettant aux pharmaciens d'assurer la prise en charge personnalisée et optimale du patient (article 10-2 de la convention nationale). La 1re année d'accompagnement, le pharmacien devra réaliser au moins deux entretiens (sauf cas dérogatoires) pour percevoir la ROSP.
Les années suivantes, il pourra toujours réaliser deux entretiens sur la période de référence, mais il aura également la possibilité, en fonction du profil du patient, de réaliser un seul entretien et deux suivis de l'observance. À l’occasion de l’accompagnement, l’explication au patient asthmatique intégrant le dispositif de l’ensemble des informations relatives à son traitement, dans la continuité de la prise en charge médicale, sont des éléments capitaux pour son appropriation et pour l’atteinte des objectifs thérapeutiques.

• Soyez à l’écoute du patient et accompagner son cheminement ;
• Rassurez le patient et l’entourage ;
• Regardez le patient utiliser son inhalateur ;
• Vérifiez que le patient dispose d’un « plan d'action contre l'asthme» en rapport avec le degré de contrôle de l’asthme et sa capacité de compréhension ;
• Parlez-lui de l’observance du traitement et des obstacles à celui-ci ;
• Adressez le patient à un spécialiste ou à un centre de traitement de l’asthme sévère ;
• Comparez la technique d’inhalation avec une notice spécifique de l’appareil et corrigez les erreurs ; recontrôlez fréquemment. Ayez une discussion empathique sur les obstacles à l’observance du traitement. ;
• Éliminez les facteurs de risque potentiels ;
• Évaluez et traitez les comorbidités ;
• Recherchez les facteurs de risque ou les inducteurs tels que le tabac, les bêta-bloquants, les AINS, l’exposition à des allergènes ; 
• Recherchez des comorbidités comme la rhinite, l’obésité, le RGO, la dépression/anxiété ;
• Remettez un guide d'accompagnement ;
• Incitez les asthmatiques à pratiquer une activité physique régulière en raison de ses bénéfices pour la santé. Apportez des conseils sur la gestion de la bronchoconstriction induite par l’effort ;
• Interrogez tous les patients dont l’asthme est apparu à l’âge adulte sur leur vie professionnelle. 

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