L'épilepsie

Connue depuis l’Antiquité, l’épilepsie, du fait de ses manifestations physiques parfois impressionnantes, a été la source de nombreuses légendes en lien avec le diable ou le démon. Pourtant, il n’est question ni de sorcellerie, ni de sortilège. L’épilepsie est une affection neurologique du système nerveux qui touche, selon l’OMS de 0,6 à 0,7 % de la population française. La plupart des cas d’épilepsie débutent pendant l’enfance. En effet, dans 75 % des cas, la maladie s’est installée avant 18 ans et la prévalence augmente de nouveau notablement avec l’âge (après 60 ans). 
Malgré le développement des connaissances sur cette pathologie aux multiples visages, et les nombreux nouveaux traitements, la proportion de patients guéris reste trop faible : seule la moitié des enfants concernés par l'épilepsie guérissent avant l’âge adulte. De plus, elle est à l’origine d’une surmortalité importante, puisqu’on estime à 33 000 le nombre de décès liés à l'épilepsie survenant chaque année en Europe, sachant qu’1/3 d’entre eux pourrait être évité avec une meilleure organisation des soins. 

Une désorganisation illustrée par la récente affaire “dépakine®”. Ainsi, dénonçant une mauvaise organisation de la filière de soins des patients souffrant d’épilepsie, les neurologues spécialistes souhaitent que les autorités de santé mettent en place un plan national épilepsie et la création d’un centre de référence pour les patients souffrant d’épilepsies pharmacorésistantes. Rappelons que l'épilepsie est l'une des maladies les plus coûteuses, avec un coût global estimé à 0,2% du PIB des pays industrialisés.

1 - DÉFINITION 
L’épilepsie est une maladie neurologique encore mal connue, dont on sait que son origine est cérébrale et liée à des décharges anormales d’influx nerveux dans le cerveau. Ces décharges apparaissent dans la partie périphérique du cerveau (ou cortex) et peuvent être enregistrées par le biais d’un électro-encéphalogramme. L'épilepsie est "une pathologie fréquente et complexe”, qui regroupe des maladies rares. Il n'y a pas une épilepsie mais des épilepsies. En effet, l’épilepsie peut être partielle lorsque la décharge reste localisée dans une zone cérébrale appelée "foyer épileptogène" ou généralisée, si la décharge diffuse à tous les neurones. De plus, il faut différencier l’épilepsie "maladie" (répétition spontanée des crises à moyen ou long terme) des crises épileptiques qui surviennent de façon isolée. La crise d’épilepsie est une survenue transitoire de signes et/ou de symptômes dus à une activité neuronale cérébrale excessive ou anormalement synchrone.

2 - CAUSES 
L’épilepsie est une maladie complexe et multifactorielle : elle associe des terrains génétiques et des facteurs environnementaux. On parle d’épilepsies symptomatiques lorsque les crises sont la conséquence d’une lésion identifiable, et d’épilepsies idiopathiques lorsqu’aucune cause n’est mise en évidence. 

Les lésions en cause dans les crises partielles symptomatiques peuvent être de nature très différente : tumeur cérébrale (gliome), lésion secondaire à une privation d’oxygène, lésion post-hémorragique, post-infectieuse (encéphalite, abcès), post-traumatique, ou consécutive à des anomalies du développement du cortex, à des processus immunologiques, etc… Certaines de ces "lésions" ne sont que l’expression locale d’une anomalie génétique.

La crise symptomatique aiguë (synonyme de provoquée, situationnelle) : « Les crises symptomatiques aiguës surviennent en relation temporelle étroite avec une atteinte du système nerveux central due à une pathologie métabolique, toxique, structurale, infectieuse ou inflammatoire. 
L’intervalle de temps au cours duquel une crise peut être considérée comme symptomatique aiguë, varie en fonction de la situation clinique :
1. Une semaine pour les suites d’un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien, une intervention neurochirurgicale intracrânienne, une anoxie cérébrale ou une infection du système nerveux central. Un intervalle plus long peut être retenu en traumatologie crânienne en cas d’hématomes sous-duraux.
2. Tant que persistent des signes cliniques et/ou biologiques évolutifs au cours des maladies infectieuses
3. Tant que dure le saignement dans le cas des malformations artério-veineuses
4. Durant les 24 h qui suivent la constatation de certaines anomalies biologiques. Les valeurs « seuils » des anomalies biologiques susceptibles d’entraîner une crise d’épilepsie ne sont toutefois pas définies avec précision.

3 - DIAGNOSTIC 
Le diagnostic repose sur un interrogatoire et l’examen clinique.
L’électroencéphalogramme (EEG) est l’examen clé du diagnostic d’épilepsie, il apporte également des arguments pour classifier le type d’épilepsie et ainsi permettre d’adapter au mieux le traitement au patient. On recommande de réaliser également un électrocardiogramme (ECG) de façon systématique.

Aucun signe clinique n’est pathognomonique d’une crise d’épilepsie.

Sont évocateurs du diagnostic d’épilepsie, les signes suivants (grade B) :
- La morsure latérale de langue constatée 
- La confusion post épisode prolongée 
- Une posture inhabituelle (dont la version) avec hypertonie 
- Une notion de déjà vue, déjà vécue avant le malaise. 

Du diagnostic de crises non épileptiques psychogènes (CNEP) (grade C) : 
- Mouvements de tête d’un côté et de l’autre (mouvement de dénégation)
- Mouvements de balancement du bassin  
- Pleurs, bégaiements, yeux restant clos pendant toute la durée de la crise et surtout résistance à l’ouverture des yeux 
- Activité motrice asynchrone et irrégulière s’arrêtant puis reprenant
- Conscience préservée au cours d’une activité motrice bilatérale.

4 - PRISE EN CHARGE  DE LA CRISE 

Quelle que soit la nature de la crise, généralisée ou partielle, les signes avant-coureurs sont rares. 
La durée d’une crise est inférieure à 2-3 minutes. 
Que faire ?
- Notez l'heure d'apparition de la crise afin d'en mesurer la durée. 
- Lors d’une crise, appliquez les consignes de sécurité : ne pas déplacer le patient sauf en cas de danger immédiat ; mise en sécurité du patient, l’allonger en Position Latérale de Sécurité, Protéger sa tête contre tout risque de blessures, d'écorchures, de chocs... 
- Ne pas l’entraver
- Ne pas tenter de lui faire avaler quoique ce soit, ni nourriture, ni médicament, ni boisson
- Rester auprès de la personne jusqu’à la récupération complète du patient. 

Si la crise dure plus de cinq minutes, qu’elle se répète, sans retour à la normale dans l'intervalle ou que le patient reste inconscient plus de dix minutes : appelez les secours.

5 - TRAITEMENTS  
Les traitements des épilepsies sont dans la grande majorité des cas médicamenteux, en complément de mesures hygiéno-diététiques. Le choix de l’antiépileptique sera essentiellement guidé par le syndrome épileptique si celui-ci ne peut être déterminé par le type de crise principal. Ce choix devra tenir compte des comorbidités, du sexe, de l’âge, du mode de vie et des préférences du patient. En dehors de la surveillance propre à chacun des antiépileptiques, il est recommandé d’informer le patient et/ou son entourage du retentissement thymique, comportemental, et cognitif potentiel des antiépileptiques. Il n’est pas recommandé de prescrire un dosage médicamenteux de façon systématique à l’introduction du traitement. Il existe malheureusement une résistance aux médicaments chez 30 % des patients, il faut alors envisager d'autres types de traitements (chirurgie, électrostimulation…). Bien pris en charge certains patients auront une qualité de vie peu ou pas altérée par leur épilepsie grâce à des règles d’hygiène de vie, un traitement médicamenteux adapté et bien toléré ou en ayant  recours à la chirurgie. Tandis que d’autres patients évolueront vers la pharmacorésistance et auront une qualité de vie altérée. 

Ne pas négliger le retentissement psychologique de la maladie
La présence d’une épilepsie ne doit pas conduire à la discrimination : elle est compatible avec une insertion scolaire et périscolaire (crèches, activités sportives) ordinaire. Les problèmes auxquels les épileptiques sont confrontés sont les conséquences sociales que le risque de répétition de crises induit, soit en raison des crises elles-mêmes (insertion, emploi, assurances, conduite etc.), soit en raison du regard de la société et, ce qui est le cas chez les enfants, de certaines exclusions non justifiées. Le retentissement psychologique qui en découle peut être majeur, et parfois même chez un patient dont les crises sont très rares. On recommande de proposer au patient un programme d’éducation thérapeutique lui permettant d’acquérir des compétences afin de gérer au mieux sa pathologie.

Une vigilance particulière concernant la contraception et la grossesse des femmes épileptiques
Les antiépileptiques inducteurs enzymatiques tels que le phénobarbital, la phénytoïne, la carbamazépine, et dans une moindre mesure le topiramate et l’oxcarbazépine augmentent la clairance de la contraception orale, et augmentent ainsi le risque d’échec de la contraception. La contraception progestative pure ainsi que les implants progestatifs ne sont pas recommandés en cas de prise d’antiépileptiques inducteurs. Par ailleurs, les contraceptions œstro-progestatives tendent à augmenter la clairance de la lamotrigine et donc à en réduire l’efficacité. Par ailleurs, malgré une connaissance des effets tératogènes du valproate depuis les années 1980 et ses troubles neurodéveloppementaux depuis les années 2000, la recommandation de planifier la grossesse chez les femmes épileptiques n'a pas été appliquée de manière systématique provoquant des malformations chez l’enfant. L’ANSM a donc renforcé des conditions de prescription et de délivrance depuis fin 2015.

6 - À L’OFFICINE 
Soyez vigilant sur les prescriptions : 
Selon les règles émises par l’ANSM, les prescriptions initiales de valproate sont réservées aux spécialistes en neurologie, psychiatrie ou pédiatrie expérimentés dans la prise en charge de l’épilepsie. 
Le valproate et ses dérivés ne doivent plus être prescrits chez les femmes en âge de procréer, sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance aux alternatives. Chez ces patientes, après le 31 décembre 2015, aucune délivrance de ces spécialités ne peut se faire sans prescription initiale annuelle par un spécialiste en neurologie, psychiatrie ou pédiatrie.
Les jeunes femmes en âge de procréer doivent se présenter à la pharmacie avec un accord de soin signé par la patiente et le médecin, prouvant qu’une information sur les risques a bien été délivrée. 

Conseiller au patient : 
- Un temps de sommeil suffisant
- Eviter les médicaments pro convulsivants : tramadol, bupropion, tricyclique, izoniazide, diphenhydramine (classe des antihistaminiques présents notamment dans Nautamine® et Actifed®) liste non exhaustive 
- Informer le patient des dangers potentiels de la conduite automobile
- Eviter la consommation d’alcool 
- Eviter les activités à risque (natation, escalade, plongée sous-marine..) et préférer les douches aux bains
- Rappeler la prise en charge de la crise et la conduite à tenir en urgence. 


7 - SITES WEB 

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