La maladie d'Alzheimer

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En 1907, la maladie d'Alzheimer a été identifiée par le psychiatre et neuropathologiste allemand Aloïs Alzheimer. C’est aujourd’hui la plus fréquente des maladies neuro-dégénératives qui entraîne une perte progressive du tissu mental, dont la cause est encore mal connue, avec plus de 900 000 personnes atteintes en France en 2015 et plus de 35,6 millions dans le monde. Avec le recul de la longévité, le nombre de malades devrait doubler d’ici une vingtaine d’années selon l’OMS. Malheureusement cette maladie, si elle touche les personnes âgées peut survenir plus tôt, avant 60 ans. Les progrès effectués ces dernières années, tant sur le plan physiopathologique, clinique que thérapeutique, sont considérables sans pour autant guérir la maladie. Les pharmaciens sont en première ligne pour le soutien des patients et leurs « aidants » et ont une place prépondérante dans le parcours de santé, avec une prise en charge qui va au-delà de la simple relation traitement/patient. 

1- DÉFINITION
La maladie d’Alzheimer est une maladie neuro-dégénérative complexe dont les causes sont mal connues. Elle serait due à la formation de plaques amyloïdes et d'agrégats de protéines tau formant les dégénérescences neuro-fibrillaires. Elle touche la mémoire, les émotions, l’humeur, le comportement et le langage. 
La dégradation des fonctions cognitives est : insidieuse, lente, progressive et surtout imprévisible. En effet, la vitesse d'évolution est très variable d'un patient à l'autre. La maladie évolue sur 8 à 10 ans en moyenne, mais elle peut durer plus de 20 ans et l’évolution va toujours dans le sens de l’aggravation. 

2- DIAGNOSTIC
Le diagnostic repose essentiellement sur une évaluation des fonctions cognitives et comportementales (domaine de la mémoire épisodique, des fonctions instrumentales et exécutives, bilan neuropsychologique),avec des outils simples pour le praticien (Echelles de Blessed (1968), MMS de Folstein (1975), IADL), un bilan sanguin, une ponction lombaire (dosages du ß 1-42, des protéines Tau et Phospho-Tau) et de l’imagerie (IRM, IRM fonctionnelle, TEP et PET-SCAN, techniques de visualisation des plaques in vivo ). « Le délai moyen entre le début de la maladie et le diagnostic est de 24 mois en France » selon l’Association pour la recherche sur Alzheimer. L’annonce du diagnostic dépend du stade de la maladie mais l’information du patient sur son état est légalement obligatoire.

3- LES FACTEURS DE RISQUES
Outre l’âge, le sexe féminin, un bas niveau socio culturel, la présence de l’allèle epsilon 4 de l'apolipoprotéine E, l’association entre hypertension artérielle, hypercholestérolémie, tabagisme, diabète (dans une moindre mesure) et maladie d’Alzheimer est maintenant bien établie. Par ailleurs, une alimentation déséquilibrée, le manque d’activité physique et le manque de stimulation cognitive pourraient être également associés à un risque augmenté de maladie d’Alzheimer. Il y a très peu de formes familiales ou héréditaires. De manière très controversée, le tabac, le vin auraient des propriétés protectrices. 
À noter : La relation entre un antécédent de traumatisme crânien chez des hommes et la survenue de la maladie d'Alzheimer a été établie. Le cerveau des boxeurs présente des dégénérescences neurofibrillaires identiques à celles retrouvées dans le cerveau des malades d'Alzheimer.

4- LES SIGNES QUI DOIVENT ALERTER
Les symptômes cognitifs (perte de mémoire des événements récents, troubles du langage, difficultés à réaliser des activités complexes, difficultés à réaliser les gestes quotidiens nécessitant coordination et dextérité, apraxie, agnosie avec une difficulté de reconnaissance des visages et des objets.)
Les symptômes comportementaux (anxiété, apathie, irritabilité, euphorie, dépression) ou (agitation, agressivité, troubles du sommeil, troubles de l’appétit, idées délirantes, hallucinations…)
Les signes cliniques qui doivent alarmer se définissent par les quatre «A» ou « le syndrome aphaso-apraxo-agnosique avec amnésie antérograde» : 
Amnésie*: perte de mémoire antérograde (faits nouveaux) puis rétrograde (faits anciens) 
Aphasie* : désigne les troubles du langage. 
Apraxie* : se définit par la maladresse gestuelle. 
Agnosie* : se définit par un défaut de reconnaissance

*Si les 4 A sont réunis, il y a de très fortes chances d’être atteint de la maladie d’Alzheimer auxquels s’ajoutent les autres troubles.

5- LA PRISE EN CHARGE
La prise en charge de la maladie d’Alzheimer nécessite des compétences pluridisciplinaires, faisant intervenir des professionnels d’horizons et de pratiques différents. En fonction du stade de la maladie, elle est non seulement thérapeutique mais elle doit être associée à une prise en charge coordonnée médico-psychosociale et environnementale à la fois du patient et de son entourage. 

La prescription initiale est réservée aux médecins spécialistes en neurologie, en psychiatrie et aux médecins gériatres. Le renouvellement peut ensuite être assuré par un médecin de ville, sous la condition d'une consultation annuelle chez un spécialiste qui évaluera l'évolution de la maladie et l'efficacité du traitement. Précisez aux patients qu'ils doivent toujours conserver sur eux la prescription initiale afin d'être en mesure de la présenter à l'officine lors d'un renouvellement par le médecin généraliste.

Attention : 
L'ordonnance initiale doit comporter deux mentions : 
- « la surveillance des transaminases a été réalisée» 
- «les valeurs observées des transaminases permettent la posologie et la durée de traitement prescrites ».
L'ordonnance de renouvellement doit comporter les mêmes mentions que la PIH et doit s'accompagner d'une ordonnance de mesure des transaminases sanguines, de la PIH datant de moins de 6 mois.

6- LES TRAITEMENTS
À l’heure actuelle, quatre molécules sont prescrites : le donépézil, la rivastigmine, la galantamine (inhibiteurs de la cholinestérase) et la mémantine (antiglutamate). Elles ont fait l’objet d’une première réévaluation par la Haute autorité de santé (HAS) en 2011. Ainsi, elles étaient passées d’un service médical rendu (SMR) “important” à “mineur”, ayant pour conséquence une baisse du taux de remboursement de 65 % à 15 % pour les malades non déclarés en ALD15, soit 50 % des malades selon l’association France Alzheimer. La HAS a annoncé au mois de juin 2016, qu’elle allait réévaluer ces médicaments, suscitant la crainte d’un déremboursement généralisé. 

Il est très important d’associer le traitement à une prise en charge non médicamenteuse afin de préserver le plus possible l’autonomie du patient. Un réseau adapté (médecin généraliste, spécialiste, pharmacien, orthophoniste, assistante sociale ... ) pour soutenir le patient et son entourage.

Les traitements de l’avenir ?
Il n'existe actuellement pas de traitement curatif contre Alzheimer. Mais la recherche avance et de nombreuses molécules font l’objet de tests. Parmi elles, citons une toute récente étude clinique préliminaire, réalisée par les chercheurs de la société américaine Biogen et publiée dans Nature. Elle a rapporté des résultats positifs pour un nouveau traitement à destination des patients atteints d'une forme précoce d'Alzheimer. Ce traitement expérimental à base d'anticorps monoclonal aducanumab a permis de ralentir le déclin cognitif chez des patients versus placebo. En effet, les patients prenant le traitement présentaient une réduction "significative" des plaques amyloïdes et les experts ont pu constater une stabilisation de leur déclin cognitif. Toutefois, ne crions pas victoire trop vite, cette étude n’a concerné qu’un échantillon de 2000 patients et elle n’en est qu’à ses débuts. De plus, elle n’a montré d’effets positifs que chez les patients à un stade précoce : « pré-dément ».
J. Sevigny, P. Chiao, T. Bussière et al. The antibody aducanumab reduces Aβ plaques in Alzheimer’s disease. Nature 537, 50–56 (01 September 2016) doi:10.1038/nature19323.

6 – RÔLE DU PHARMACIEN
Le fardeau sociétal imposé par l’accroissement mondial du nombre de personnes atteintes de ces affections a conduit la communauté internationale à prendre conscience des enjeux de santé publique, économiques et scientifiques et à mobiliser les politiques publiques des états comme le programme Global Action Against Dementia porté par l’OMS.
En France, le 3e plan Alzheimer 2008-2012 a impliqué l’Ordre des pharmaciens dans la mesure 15 intitulée « amélioration du bon usage des médicaments ». 
La loi HPST de 2009 évoque dans son article 38, le rôle des pharmaciens d’officine dans l’organisation des soins : 
« contribution aux soins de premier recours », « participation à l’éducation thérapeutique », « rôle de conseil ». 
En septembre 2009, la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis des recommandations concernant le rôle du pharmacien face aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Au moment de l’annonce du diagnostic « un échange d’information avec le pharmacien du patient est à encourager » et tout au long de l’accompagnement « une information par le pharmacien lors de la délivrance du traitement doit être donnée ». 
En janvier 2012, enfin, dans le cadre de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, l’HAS indiquait la place du pharmacien dans le programme AMI (Alerte et maîtrise de la iatrogénie des neuroleptiques dans la maladie d’Alzheimer) aussi bien à domicile qu’en établissement. 
Le plan maladies-neuro-dégénératives-2014-2019 consolide la structuration mise en place par le précédent plan Alzheimer en renforçant les dispositifs pour une couverture de l’ensemble des territoires et souhaite établir un maillage de soutien dans la cité par un travail collaboratif aidé d’aides techniques et technologiques type plateformes combinant les approches scientifique, technologique, juridique et humaine. Après évaluation du service rendu, il sera peut être possible d’inscrire certains dispositifs d’autonomie au sein de la nomenclature des dispositifs médicaux remboursables.
Ces nouveaux enjeux redéfinissent la place et le rôle des pharmaciens d’officine dans l’accompagnement des personnes malades.

Les conseils pratiques du pharmacien pour le quotidien des patients et des aidants : 
- Éviter l'automédication aveugle. Avertir le médecin de toute autre thérapeutique administrée. 
- Veiller à ce que les médicaments soient rangés dans un lieu sûr, afin d'éviter les erreurs possibles du malade qui devient incapable de gérer seul son traitement. 
- Utiliser un semainier ou un pilulier électronique afin de faciliter l'administration quotidienne des médicaments et améliorer l'observance. 
- Ne jamais laisser les médicaments à la portée du malade. 

À noter : le pharmacien doit s'assurer que l'ordonnance a bien été comprise et que la posologie sera respectée.

CONCLUSION
La maladie d'Alzheimer touche plusieurs dizaines de millions de personnes dans le monde, et il n’existe à l’heure actuelle aucun traitement capable de la soigner. 

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