Environnement et médicaments

La pollution par les résidus de médicaments et leurs métabolites est une préoccupation pour de nombreux pays et constitue un défi scientifique majeur en termes d'écotoxicité, de santé publique, de pollution des sols, d’épandages agricoles, de stratégies de gestion des eaux de boisson et des eaux usées. Depuis 2010, la France a mis en place un plan interministériel co-piloté par le ministère chargé de la santé et le ministère chargé de l’écologie : le Plan national sur les résidus de médicaments dans les eaux (PNRM) 2010-2015. En cette rentrée 2016, se tient à Paris  la première conférence internationale sur le sujet, réunissant les meilleurs spécialistes du domaine. Le point sur un sujet qui préoccupe depuis plusieurs années aussi bien la communauté scientifique que les pouvoirs publics, mais aussi les professionnels de santé, preuve en est le rapport rédigé par les membres de la Commission santé et environnement de l’Académie nationale de pharmacie, se basant sur des données scientifiques solides.

1 - POLLUTION DES MILIEUX - DÉFINITION
Les principales sources de risques de santé liés à l’environnement sont la pollution de l’eau, de l’atmosphère ou du sol, mais aussi la consommation d’aliments pouvant être contaminés par des polluants chimiques ou biologiques.
On dit qu’un sol est pollué lorsqu’il contient une concentration anormale de composés chimiques potentiellement dangereux pour la santé des plantes, des animaux et des humains. La contamination se fait alors soit par voie digestive (consommation d’eau polluée par exemple), ou par voie respiratoire (poussières des sols pollués dans l’atmosphère).
Il est maintenant bien établi à l’échelle mondiale qu’il existe une pollution, à divers taux de concentration, liée aux médicaments, à usage humain ou vétérinaire, et à leurs résidus. Ainsi, ils sont présents dans les eaux superficielles et souterraines, dans les eaux résiduaires et dans les boues des stations d’épuration qui sont utilisées en épandage agricole mais aussi dans les sols. À tout cela s’ajoutent également les nombreuses substances non médicamenteuses liées aux activités humaines, présentes dans l’environnement telles que les produits phytosanitaires, les détergents, les hydrocarbures, les métaux…

2 - CONSÉQUENCES ET ENJEUX
Après avoir été utilisées chez l’homme ou l’animal, les substances médicamenteuses sont éliminées des organismes en étant plus ou moins transformées. Or, les substances médicamenteuses peuvent induire des effets biologiques sur des cibles qui n’étaient pas prévues au sein des différents écosystèmes aquatiques comme terrestres. En effet, déversées dans l’environnement, elles peuvent provoquer des effets indésirables, sans que n’en soient encore suffisamment évaluées les conséquences. Les connaissances actuelles dans ce domaine sont encore limitées mais il importe de prendre en compte la problématique des résidus médicamenteux détectés dans les ressources en eau à des concentrations du même ordre de grandeur que de nombreux produits phytosanitaires. 
Médicaments (tels que les anticancéreux), dispositifs médicaux, dispositifs médicaux implantables, pace maker… chaque produit de santé a ses spécificités et donc ses contraintes concernant notamment son élimination. Ils font tous l’objet de procédures spécifiques. 

3 - LE POINT SUR LA RÉGLEMENTATION
Hôpitaux ou officines sont impliqués dans le retraitement des substances médicamenteuses mais la réglementation diffère selon le lieu de délivrance.
L’élimination des déchets au sein des établissements hospitaliers est extrêmement réglementée.
Les déchets produits par un établissement de santé sont classées en 4 grandes familles : les déchets industriels, les déchets à risques chimiques ou toxiques, les déchets hôteliers et les déchets liés directement à l’activité de soins. Certains déchets dangereux (chimiothérapie (peu dégradables), Médicaments Non Utilisés (MNU)) doivent être éliminés par incinération, ils rejoindront la filière des DASRI, conformément à la circulaire du 13 février 2006. 
Au titre des déchets dangereux exclus de l’incinération, il y a les dispositifs médicaux contenant du mercure, les amalgames dentaires, les piles, les accumulateurs et certains produits chimiques de laboratoire (acides et bases minéraux).
L’association Cyclamed, loi de 1901 à but non lucratif regroupant l’ensemble de la profession pharmaceutique : (pharmaciens d’officine, grossistes répartiteurs et entreprises du médicament), agréée par les pouvoirs publics, a pour mission de collecter et de valoriser les Médicaments Non Utilisés (MNU) à usage humain, périmés ou non, rapportés par les patients dans les pharmacies. Aucun médicament collecté ne peut être réutilisé, ils doivent tous être incinérés. 
Malheureusement, certains médicaments ne sont pas rapportés en pharmacie et finissent dans l’évier ou la poubelle des patients. Or, que ce soit via le réseau des eaux usées ou indirectement à travers les sols des décharges, puisque les ordures ménagères peuvent échapper à l’incinération… cela entraîne un risque de contamination des sols par le biais du ruissellement. Il faut donc sensibiliser et responsabiliser patients et pharmaciens au risque environnemental. D’autant que la tendance à limiter les séjours hospitaliers augmente la prise en charge ambulatoire, et par conséquent le risque de diffusion des médicaments et de leurs métabolites dans l’environnement de façon non contrôlée. 
Récemment, des dispositifs du type Cyclamed ont été mis en place dans une vingtaine de pays en Europe. 

4 - RÔLE DU PHARMACIEN
Le pharmacien, expert de la gestion des risques sanitaires grâce à toutes les informations qu’il détient est une véritable sentinelle de santé publique : pollution atmosphérique ou aquatique, intoxication alimentaire ou environnementale, etc.

L’académie nationale de pharmacie propose un plan d’action avec un ordre de priorité :
1- Restreindre autant que possible la dissémination environnementale des médicaments en pesant sur l’ensemble de la chaîne conception - usages - résidus. C’est cette action de prévention à la source qui doit être prioritaire et qui peut se mettre assez facilement en place avec information adaptée.
2- Établir une base de données actualisée des quantités de médicaments mis sur le marché comportant les tonnages de médicaments utilisés ainsi que des listes prioritaires de molécules à rechercher dans les compartiments environnementaux pour orienter le développement de méthodes d’analyses et de systèmes de capteurs et d’analyseurs automatiques
3- Surveiller la qualité des milieux environnementaux au regard des médicaments et dérivés ce qui nécessite de :
- définir des indicateurs chimiques et/ou pharmacologiques, si possible, pour simplifier la surveillance, autant que possible,
- surveiller d’éventuels effets environnementaux in situ, avec néanmoins la limite de non spécificité des médicaments,
- étudier les biotransformations des médicaments dans les milieux naturels et les systèmes biotechnologiques de traitement des eaux, des boues ou des sédiments,
- étudier les niveaux de contamination des aliments « sensibles » pour l’homme,
4- Évaluer les expositions potentielles des êtres humains, à partir des données analytiques obtenues, étape essentielle à tout début d’évaluation des risques, et essayer de les croiser avec les données toxicologiques ou éco toxicologiques disponibles pour les classes pharmacologiques les plus sensibles a priori.
Des programmes analytiques et le développement de trousses de diagnostic, de capteurs intégrateurs ou d'analyseurs peuvent permettre d'affiner les connaissances sur les sources, la nature et les quantités des molécules pertinentes
5- Développer, dans le cadre des dossiers AMM, des approches évaluatives des effets potentiels des résidus médicamenteux sur des écosystèmes ou des espèces représentatifs de l’environnement
6- Procéder à une approche globale d’évaluation des risques pour l’environnement et pour l’homme à partir des données précédentes
7- Développer de nouvelles technologies ou de nouveaux procédés dans le cadre d’une aide à la gestion déchets (solides ou liquides), pour réaliser des traitements à la source et permettre un saut technologique pour les stations d'épuration spécifiques afin de leur permettre, à un coût socialement acceptable, d'éliminer les traces de mélanges de nano et micropolluants les plus indésirables.

CONCLUSION
Il est important de promouvoir et de renforcer les filières de récupération et d’élimination des médicaments non utilisés à usage humain (dispositif Cyclamed) et vétérinaire (voir l’interview du Dr Elbaz, pharmacie du parc, Paris XVe, membre du réseau GIPHAR). L’inclusion des précautions d’élimination dans les notices ne semble pas alerter et informer suffisamment les patients, il serait intéressant de rechercher de nouvelles formes d’avertissement et de communication sur le sujet. Le fait principal est de sensibiliser la population au bon usage du médicament en rendant le citoyen acteur de la consommation à l’élimination de son traitement. 

5 - SITES WEB

 
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