Honoraire, rémunération et effet « pathos »

Les chiffres de janvier sont effectivement mauvais pour notre rémunération, mais ils montrent surtout que c’est leur interprétation qui est sujet à caution. Janvier 2015 a été marqué par une forte progression des traitements pour pathologie hivernale et janvier 2016 par une forte baisse de ces mêmes traitements dont le nombre a été inférieur à la moyenne de ces dernières années.

 

Le résultat est une diminution du nombre d’ordonnances dispensées et par voie de conséquence une diminution des volumes. Par rapport à janvier 2015 il a été dispensé en 2016 3,7 millions d’ordonnances en moins, représentant une perte de volumes d’environ 21 millions de boites pour une perte de marge approchant les 39 millions. Perte accentuée par le fait qu’en 2016 la rémunération par boite est en moyenne de 2,23 € alors qu’elle était en moyenne de 2,20 € en 2015.

 

La perte de marge constatée sur janvier est donc essentiellement la conséquence d’une diminution du volume des dispensations d’ordonnances et n’a qu’un lointain rapport avec la modification de notre rémunération et le passage de l’honoraire à 1 €.

 

Quel que soit la forme de rémunération, une baisse du nombre des ventes entrainera toujours une perte de marge (ou de rémunération dans notre cas) et nous expliquer que cette perte aurait été plus forte sans la réforme est aussi farfelu que nous expliquer que cette perte est due à un transfert de marge entre les médicaments pour pathologies chroniques et les paracétamols.

 

En 2015 une baisse de volume de 21 millions de boites aurait entrainé une perte de  d’honoraires de 16,8 millions d’€ alors qu’avec le passage à 1 € elle s’élève à 21 millions d’€ soit une augmentation de 4,2 millions correspondant aux 25% de progression du montant de l’honoraire.

 

En janvier 2016 la rémunération moyenne par boite progresse de 3 centimes par rapport à 2015  sous l’effet de la réforme et de la variation de la typologie des volumes, ce qui provoque une majoration de 630 000 € de la perte en 2016.

 

Il n’a jamais été tenu compte par nos dirigeants syndicaux de la spécificité de notre rémunération qui fonctionne différemment qu’une simple marge proportionnelle et des effets produits par la modification de l’équilibre entre part forfaitaire et part variable en 2015 et 2016 qui accentue l’inégalité de distribution de la valeur de la rémunération entre officines, effets qui n’étant pas compris ne sont pas expliqués.

 

En janvier 2015 le nombre d’ordonnances et les volumes dispensés avaient augmenté mais la valeur totale de la rémunération et le C.A du réseau avaient baissé, ce qui avait été résumé par « travailler plus pour gagner moins ». En janvier 2016 le schéma inverse aboutit à une baisse de la valeur totale de la rémunération du réseau mais à une augmentation du C.A global et dans les 2 cas les explications avancées par chaque syndicat reposent sur les mêmes schémas erronés en intégrant depuis 2015 la modification de notre rémunération.

 

Une des caractéristiques de cette rémunération est que les chiffres macro-économiques ne se retrouvent pas automatiquement au niveau microéconomique car contrairement à ce qui est généralement affirmé les évolutions de rentabilité ne sont pas liées à la taille du chiffre d’affaires mais au modèle économique suivi.

 

Si les analyses syndicales sur l’évolution de la valeur de la marge du réseau ne tiennent pas compte de la spécificité de notre rémunération et de son fonctionnement, il en est de même des propositions de réforme qui sont faites puisqu’elles reposent sur des schémas obsolètes.

 

Si, comme le réclame les syndicats,  un honoraire à l’ordonnance est institué, les chiffres de janvier montrent que les pertes de rémunération occasionnées par une diminution du nombre d’ordonnances ne seront pas évitées, hors le rapport Polton avec ses propositions de déremboursements des produits pris en charge à 15% et 30% montre que la stagnation du nombre d’ordonnances dispensées observée ces dernières années risque de ne pas continuer.

 

Par ailleurs l’honoraire à la boite détaché du prix public institue de facto un honoraire à l’ordonnance variable, ce qu’aucun syndicat n’a pris en compte à ce jour. Dans ces conditions le passage à un honoraire qui serait fixe ne protégerait pas des variations saisonnières du nombre des dispensations.

Mettre un honoraire de 1 € pour améliorer la rémunération des dispensations rapportant moins de 2,50 € comme le propose l’USPO ne protégerait pas plus de la diminution du nombre des ordonnances du fait que la baisse des prescriptions concernent essentiellement les pathologies saisonnières ou occasionnelles qui sont majoritaires dans les dispensations rapportant moins de 2.50 €.

 

Signer un contrat avec l’état pour garantir la rémunération des pharmacies comme le propose l’USPO ne résiste pas au fait que les chiffres de janvier montrent que la variation du volume des pathologies saisonnières influe sur le niveau de rémunération global. D’autre part comment garantir un niveau de rémunération qui diffère selon les officines ou les régions ?

 

Ne pas tenir compte du fait que notre rémunération se concentre sur des volumes dispensés de plus en plus faible conduit nos syndicats à faire des propositions inadaptées à la situation économique actuelle et future. Nous sommes dans une économie avec des prix administrés qui font que les prix fabricants des spécialités que nous dispensons sont bloqués, depuis plus de 30 ans pour certaines références.

L’augmentation ou la stagnation de la marge globale du réseau depuis plusieurs années ne sont dues qu’à l’évolution de la typologie des volumes liée à l’augmentation des traitements chroniques provoquée par le vieillissement de la population. L’évolution de notre rémunération est bloquée par les derniers PFLSS mais la baisse des prix que nous connaissons atteindra une limite qui provoquera une explosion des dépenses à court terme quand elle sera dépassée.

 

Pour proposer une réforme il faut mettre à plat le fonctionnement de notre rémunération pour comprendre son évolution et adapter notre modèle économique. Il existe une évolution macro-économique et une évolution micro-économique. Avec une marge linéaire comme nous connaissions avant 1990 les évolutions macro- et micro-économique étaient comparables, avec la MDL et l’adjonction d’une part forfaitaire attachée au conditionnement ce n’est plus le cas depuis plus de 25 ans.

 

Les propositions de réforme faites par nos syndicats ne tiennent pas compte des disparités de rémunérations qui existent entre officines et qui s’accentuent sous l’effet de l’augmentation de la part forfaitaire. Les solutions avancées par nos représentants n’apporteront pas les améliorations espérées car elles reposent sur des analyses linéaires de notre économie qui sont obsolètes depuis la mise en place de la MDL.

 

Il existe des solutions pérennes pouvant nous garantir une amélioration de notre économie à la condition de s’appuyer sur d’autres critères que ceux auxquels nous nous accrochons, en tenant compte, par exemple, que 90% de la dépense de remboursement est due aux traitements chroniques, ou bien que moins de 1 milliard de boites sur les 2,5 remboursés annuellement représentent 95% de la dépense ou bien encore qu’en 2016 50% des volumes dispensés représenteront moins de  25% de notre rémunération, ou bien encore que si l’on associe la consultation du médecin au montant des médicaments prescrits, 90% de la dépense remboursée correspond au seul remboursement de la consultation dans plus de 40% des cas.

 

Aucune réforme ne sera possible sans la mise à plat du fonctionnement de notre rémunération qui fera comprendre qu’elle est inadaptée au modèle économique que nous suivons, le seul choix qui s’offre à nous étant de le modifier en le rendant compatible avec notre forme de rémunération actuelle ou future.

 

Dr Folco

 
Commentaire
Folco Jean-Patrice
12/09/2016
canard déchaîné, ma thèse n'a rien de théorique et a été soutenue après 35 ans de métier et je suis aussi confronté à la réalité du terrain depuis 40 ans. Notre rémunération est composée d'une marge dégressive (qui ne l'est d'ailleurs plus depuis l'institution de la première tranche à 0%) et d'une part forfaitaire liée au conditionnement depuis plus de 15 ans rendant ainsi les lectures linéaires (division de la valeur globale de la rémunération par le nombre de boites par exemple) totalement incohérentes par le simple fait que notre rémunération n'est plus linéaire depuis 25 ans. Mon but n'est pas de vendre les bienfaits d'une théorie mais de permettre à ceux qui le désirent d'employer des indicateurs cohérents avec notre forme de rémunération de façon à comprendre l'évolution de notre économie. Indicateurs qui, au passage, permettent de suivre les effets de l'augmentation de la part forfaitaire sur l'économie de son officine et de la comparer à l'évolution nationale puisque la forme de notre rémunération n'a pas changé et qu'à ce jour ma thèse "théorique" est la seule étude existante sur le fonctionnement de la MDL. Mais bien entendu canard déchaîné vous pouvez continuer à utiliser des indicateurs qui n'ont strictement aucune signification pour votre rentabilité comme par exemple le taux de marge bilan.
canard déchainé
09/09/2016
olivier ; je suis d'accord avec toi , mais tu discutes avec celui qui essaie de vendre les bien faits de sa thèse théorique , alors que nous sommes confrontés à la réalité du terrain
Folco Jean-Patrice
22/03/2016
Je vous ferais remarquer que la MDL donne une marge brute qui a été en constante augmentation jusqu'en 2009 et vous me parlez de marge nette qui dépend du montant des frais généraux de chaque officine. Par ailleurs je suis en activité depuis 1977 et j'ai connu la marge linéaire durant 13 ans. A l'époque le discours économique était le même que celui que vous tenez aujourd'hui et la marge bilan était déjà calculé par rapport à des prix d'achat qui n'étaient pas ceux qui servaient au calcul de la marge. Depuis 1990 notre modèle économique est inchangé et si la marge linéaire favorisait les augmentations de trafics, ce n'est plus le cas avec la forme de rémunération actuelle qui les pénalise. Ceci, contrairement à ce que vous affirmez, a été démontré, encore faut il choisir les bons indicateurs pour s'en rendre compte.
Olivier G
22/03/2016
Voilà l'archétype de la réponse professorale parfaitement déconnectée de la réalité de terrain. J'étais déjà en activité en 1990 et vous expliquez en clair que tout ce qui a été dit ET constaté à l'époque et depuis sur les baisses de marges nettes sur bilan ne relevait peut être que d'hallucinations de pharmaciens ne comprenant rien à la comptabilité... No comment !
François H
22/03/2016
Le but est atteint :la masturbation intellectuelle .Bravo continuons :c'est le plaisir des dieux!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.
Folco Jean-Patrice
21/03/2016
Mr Olivier G la MDL est une grille permettant le calcul de la marge à partir des PFHT qui a été mise en place en 1990, modifiée en 1999 avec l'adjonction d'une part forfaitaire de 53 centimes par conditionnement, modifiée en 2004 avec la création d'une nouvelle tranche, en 2015 avec la création d'une nouvelle tranche et la modification des taux et en 2016 avec la modification d'une tranche. Cette grille ne permet que de calculer une valeur de marge à partir d'un prix fabricant princeps qui n'est pas notre prix d'achat, valeur qui est retenue pour les génériques qui possède un prix fabricant 60% inférieur à celui de leur princeps. Comme je l'ai dit dans mon commentaire le PFHT des princeps ne varie pas et depuis plusieurs dizaines d'année la valeur de la marge de notre réseau progresse (ou a progressé) essentiellement avec l'augmentation du nombre des traitements chroniques et les nouvelles molécules plus onéreuses. Par rapport à un modèle commercial qui fait que la marge bilan est établi à partir des prix d'achats remisés sur lesquels sont appliqués une marge linéaire, le modèle économique officinal à la particularité de voir la marge bilan calculée à partir de prix d'achat qui ne sont pas ceux sur lesquels sont appliqués les coefficients pour calculer la marge. De plus l'adjonction d'une part forfaitaire par conditionnement fausse le taux de marge bilan comme le fait la substitution. Il est bien évident que le système actuel fait que les baisses de prix des princeps se traduisent par une augmentation du taux de marge, augmentation accentuée par l'augmentation du taux de génériques, alors que la valeur de la marge baisse. Mais ce raisonnement est macro économique et ne se retrouve pas au niveau micro économique où l'on retrouve des progressions de marge chez ceux qui possède une patientèle avec une moyenne d'âge élevée et donc une progression régulière du nombre de leurs traitement chroniques. Il nous faut donc utiliser d'autres indicateurs pour lire notre économie, d'autant plus que l'augmentation de la part forfaitaire va faire remonter mécaniquement le taux de marge bilan qui sera alors complètement illisible. A partir de ces nouveaux indicateurs il sera alors possible d'élaborer une nouveau modèle permettant de tirer un meilleur parti de notre mode de rémunération ou bien de revoir notre mode rémunération, mais rien ne se fera sans comprendre comment fonctionne notre rémunération actuelle.
Olivier G
21/03/2016
M Folco, vous n'allez tout de même me dire que vous n'avez pas remarqué de différence sur la marge dans la période avant et après l'instauration de la MDL ?
Folco Jean-Patrice
21/03/2016
Il est sur que si l'on croit qu'il est impossible de pouvoir exercer notre métier sans s'appuyer sur une offre commerciale, on ne peut pas changer de modèle économique. Pourtant notre forme de rémunération pénalise ceux qui se développent sur des augmentations de trafic non maîtrisées. Si nous voulons être des professionnels de santé, est il normal que notre modèle économique soit destiné à la captation de consommateurs ? Si nous voulons être rémunérés à l'honoraire est il normal que le malade soit obligé de faire un parcours entre les propositions commerciales pour accéder à nos comptoirs, n'est ce pas là l'exploitation mercantile de la maladie ? La seule réalité économique aujourd'hui, c'est que 90% de la marge macro économique apportée par le médicament (remboursable et non remboursable) l'est grâce à la dispensation des seules ordonnances et que ce pourcentage est en constante progression avec l'augmentation régulière du nombre des traitements chroniques. La seule réalité économique c'est l'augmentation des traitements chroniques avec le vieillissement de la population (+ 5% d'ALD par an sur les 20 prochaines années) et que les seules pharmacies qui survivront seront celles qui auront la possibilité de vieillir leur clientèle alors qu'actuellement les stratégies de développement sont basées sur un rajeunissement de la clientèle et que 90% de la marge du remboursable est apportée par les plus de 50 ans.
Folco Jean-Patrice
21/03/2016
Monsieur Olivier G pouvez vous m'expliquer en quoi la MDL à des effets dévastateurs et de quelle prise de conscience parlez vous à partir du moment ou la marge apportée par les médicaments l'est toujours par l'intermédiaire de la MDL qui n'est remise en cause par aucun syndicat ? En 2016 50% des volumes dispensés ne seront plus soumis à l'influence de la MDL puisqu'ils n'auront plus de marge, faut il ne pas en tenir compte ou faut il essayer de comprendre quels sont les effets économiques d'une part forfaitaire par conditionnement qui passe de 53 centimes à 1 € ? Notre mode de rémunération fait que selon les officines une dispensation d'ordonnance peut rapporter de 6 à 12 € en moyenne hors remises, et ce que ce soit une SFPL ou un titulaire le propriétaire, si le réseau se réduit de 20 à 30% quelles sont, selon vous, les officines qui seront préservées ?
Olivier G
21/03/2016
M Folco, votre démonstration chiffrée est très détaillée et intéressante... mais hélas non efficiente. Cela me fait penser à certains discours politiques qui, sur le fond, analysent très bien une situation critique mais n'ont au final rien à proposer. Il faut remettre "à plat" le fonctionnement de notre rémunération ? J'entends cela depuis la prise de conscience par la profession des effets dévastateurs de la MDL, mais depuis rien ne bouge. Changer de modèle économique ? on entend également cela régulièrement, mais ensuite ? La seule réalité économique qui saute aujourd'hui aux yeux de tous est que lorsque le réseau officinale sera réduit de 20 à 30% de sa composition actuelle, ceux qui resteront vivront forcément mieux ! Sauf qu'alors l'accession à la "propriété" de l'officine ne sera plus possible autrement que par SFPL aux autres investisseurs !
mimi
21/03/2016
autrement dit brouillard absolu.....
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